医疗损害鉴定机构的专业能力问题决定鉴定质量

        医疗损害鉴定机构的专业能力问题决定鉴定质量

                  湖南上马律师事务所   张志强

一、基本诊疗经过：

2016年10月26日，荣某某因头痛2月余入住某市A医院。入院诊断为海绵状血管瘤。同年11月1日，荣某某在A医院于全麻下行开颅肿瘤切除术，术中探查后，考虑动脉瘤，将病情告知家属后行右脑干动脉瘤探查包裹术，取肌肉对动脉瘤包裹。荣某某术后即出现左侧偏瘫。后经进一步检查，荣某某被诊断为右侧大脑后动脉P3段动脉瘤。同年12月2日，荣某某出院。2017年4月14日，荣某某因四肢抽搐伴神志不清2小时入住某市人民医院，入院诊断为继发性癫痫，右侧开颅术后，在该院予抗癫痫治疗后出院。2017年5月23日，荣某某因反复头痛2年余，一过性意识丧失1月余，至某市B医院住院治疗，入住诊断为右侧大脑后动脉动脉瘤，在该院行脑血管造影＋右侧大脑后动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术，后于同年5月30日出院。经过上述诊疗后，荣某某目前仍处于偏瘫状态，丧失劳动能力。

二、鉴定情况：

 区医学会鉴定情况：本例不属于对患者人身的医疗损害；某A医院在医疗活动中存在术前、术后沟通不充分，病史书写不规范，但与患者左侧肢体肌力下降的人身损害结果不存在因果关系。

市医学会鉴定情况：1.2016年10月26日患者因头痛2月余入院，外院MR示脑干占位。医方初步诊断海绵状血管瘤。11月1日拟行开颅海绵状血管瘤切除术，术中探查见动脉瘤，改行动脉瘤探查包裹术。海绵状血管瘤影像学典型表现为TW2周围低信号，中间信号高，无明显增强。专家组现场阅片：2016年10月22日MRI示右脑干病变，脑干边缘有异常粗大的血管影，脑干内部分增强，海绵状血管瘤表现不典型，但也不能完全排除。但医方术前鉴别诊断不充分，以致后续手术方式选择不够恰当，与患者术后出现左侧肢体不全偏瘫存在一定的因果关系。2．《手术知情同意书》告知脑部手术术后可能出现偏瘫等；术中根据病情可能需要调整手术方案；术前诊断可能与最终病理结果不符，以病理结果为准。家属知情并签字。3．该患者术前影像学检查结果提示海绵状血管瘤可能，该疾病一般无需血管造影检查，且影像学不能完全确诊疾病性质，故医方选择手术有一定的依据。脑干手术风险大，难度高，术后出现并发症在目前临床技术条件下难以完全避免。4．患者目前左侧肢体肌张力高，左上肢肌力III级，左下肢近端III级，远端II级，为术后并发症。对应五级伤残。故出具以下鉴定意见：1．本例属于对患者人身的医疗损害。2．某A医院在医疗活动中存在术前鉴别诊断不充分的医疗过错，与患者左侧肢体不全偏瘫的人身损害结果存在一定的因果关系。3．参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的左侧肢体不全偏瘫的人身损害等级为二级丁等，对应五级伤残。4．本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。后某市医学会出具医疗损害三期鉴定意见书，认定根据前述医疗损害鉴定意见书结论（五级伤残），排除原发病所需，根据医疗损害后治疗及恢复的实际需要，评定荣某某的休息期为930日，护理期为1，020日，评残后需设置部分护理依赖（每天1人），营养期为90日。

三、案件审理情况：

审理过程中某A医院对于原告方提交的影像学胶片真实性不予认可，认为影像学胶片误导了专家组，进而给出了对其不利的鉴定意见；后某A医院申请调取了某市医院的2016年10月22日的影像学胶片，与原告方提交的影像学胶片进行了比对。两份胶片形式上有差异，后法院将胶片交予专家组审核，专家组审核后认为两套影像胶片一致，并非原告方伪造。

另某A医院对原告伤残等级提出异议，经专家组回函后，法院进一步解释鉴定时现场查体认定的系患者左下肢肌力近端III级、远端II级，单肢肌力并非单一为III级或II级，患者在下肢近端大腿带动远端小腿的情况下，能够拖步行走。因此患者能拖步行走，并不意味着伤残等级级别达不到五级伤残。

一审法院判决某A医院承担55%的赔偿责任，后某A医院不服医生判决，提出上诉，后二审维持。

四、案件评析：

    该案件发生在国内顶级三级甲等医院，对于诊疗过错的评价必须借助专业的鉴定机构进行评价。区医学会鉴定中，专家组审阅胶片，并未指出其中的问题，而到了市医学会鉴定过程中，专家组技术力量更强，审阅胶片发现某A医院在术前诊断海绵纸血管瘤并不充分，术前诊断错误导致术中临时更换术式，最终造成患者偏瘫，进而认定医方存在过错，且过错与损害后果之间存在因果关系。

    医疗纠纷案件的审判，高度依赖专业的鉴定；医学技术日新月异，新的技术手段更是层出不穷，鉴定机构的专业能力决定了鉴定的质量。对于医疗纠纷案件的当事人来讲，选择专业的鉴定机构更有助于查清案件的关键事实，而对于监管部门来讲，确保鉴定机构出具正确、公正的鉴定意见更是其不能推脱的职责。