关于甲状腺癌术后甲状旁腺功能 损伤的案件分析

关于甲状腺癌术后甲状旁腺功能

损伤的案件分析

长沙医疗张志强律师

一、  简要案情：

2017年9月4日唐某因甲状腺结节至某A医院就诊。查超声示右侧甲状腺结节样病灶，大小15mm×10mm×12mm，血供高，拟TI-RADS(甲状腺影像报告和数据系统)3-4A类，建议细胞学检查或密切随访；左侧甲状腺结节样病灶，可见几个低回声，之一大小约8.6mm×4.9mm，拟TI-RADS3类，随访。2017年9月7日行右侧甲状腺肿块细针穿刺术。病理诊断示倾向甲状腺滤泡型腺瘤可能。2017年9月9日复诊建议手术治疗。

2017年11月6日唐某因发现颈部肿块2月入住某B医院普外科。查体示左侧甲状腺I°，质地中等，欠光滑，无压痛，边界清，随吞咽上下移动，右侧甲状腺I°，可触及大小1.5cm×lcm肿块，质地中等，欠光滑，无压痛，边界清，随吞咽上下移动。入院诊断：甲状腺结节。2017年11月8日行胸骨后甲状腺右部切除术+喉返神经探查术。术中于右侧甲状腺中下极可及肿块，延及胸骨锁骨后方，约2cm，质地中等，未穿破包膜。术中冰冻诊断示(右甲)腺瘤样结节，等石蜡。2017年11月9日拔除皮管引流。2017年11月13日出院。术后病理诊断示(右叶)甲状腺滤泡癌，微小浸润型，大小1cm×1cm×0.8cm，余为结节性甲状腺肿。

2017年11月21日唐某再次在某B医院入院治疗。2017年11月22日行左侧甲状腺腺叶切除术+喉返神经探查术。术中于左侧甲状腺可及一小结节，约0.6cm，质地硬，未穿破包膜。术中冰冻诊断示(左甲)结节性甲状腺肿伴炎性结节，癌待排，等石蜡。术后予止血、祛痰等治疗。2017年11月23日拔除皮管引流。2017年11月27日术后病理诊断示(左叶)结节性甲状腺肿伴局灶亚急性甲状腺炎。2017年11月30日出院，给予优甲乐带药。出院后唐某长期服用优甲乐及补钙治疗。

二、鉴定意见：

某市医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》，其中分析说明为：1.首次手术有指征：患者经超声检查示右侧甲状腺结节样病灶，血供高，拟TI-RADS3-4A类，左侧甲状腺结节样病灶，拟TI-RADS3类。2017年9月7日行右侧甲状腺肿块细针穿刺术，穿刺细胞病理学诊断倾向甲状腺滤泡型腺瘤可能。结合患者各项检查，行右侧甲状腺腺叶+峡部切除术有适应证。2.第二次手术有其依据：2017年9月4日超声示右侧甲状腺结节大小15×10×12mm3，左侧甲状腺内可见几个低回声，之一大小约8.6mm×4.9mm，内部回声欠均匀。因11月8日术后病理诊断示(右叶)甲状腺滤泡癌，微小浸润型，余为结节性甲状腺肿。本例患侧肿块直径大于lcm，根据人民卫生出版社2013年3月出版的全国高等学校教材第八版《外科学》第245页，因良性病变性腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常、肿块直径小于lcm，可观察;否则，须再行手术。故医方施行第二次手术切除左侧甲状腺腺叶有其依据。3.手术操作有欠缺：患者诉第二次甲状腺手术后有手足搐搦，经外院检查血钙及甲状旁腺激素低于正常，2018年8月4日血钙1.57mmol/L(参考值2.11-2.52mmol/L)，长期需补钙治疗。2017年11月22日行左侧甲状腺腺叶切除术后原告出现明确的甲状旁腺功能减退相关表现，如四肢抽搐、血钙及甲状旁腺激素水平降低。甲状旁腺位于甲状腺附近，故本例患者甲状旁腺功能减退考虑与甲状腺手术有关。4.原因力分析：甲状腺切除术中甲状旁腺损伤在临床上有一定的发生率，甲状腺癌行甲状腺切除术系治疗原告自身疾病所需。第二次手术时解剖结构已有改变，增加了手术的难度，在一定程度上增加了周围组织损伤的几率。以上为本例原告发生甲状旁腺损伤的部分原因。医方手术操作对甲状旁腺保护有欠缺也是导致甲状旁腺损伤的原因之一。5.根据《医疗事故分级标准(试行)》，参照二级丁等医疗事故第11条，甲状旁腺功能重度损害，对应XXX伤残。鉴定意见为：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.某B医院在医疗活动中存在甲状腺手术操作有欠缺的医疗与患者术后甲状旁腺功能减退的人身损害结果存在一定的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身损害等级为二级丁等，对应XXX伤残。4.本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。

三、律师点评：

 人体有两对甲状旁腺，棕黄色，形似大豆，分别位于左右两叶甲状腺背面(或埋在其中)的中部和下部。主要功能为分泌甲状旁腺激素(简称PTH)，调节机体内钙、磷的代谢。甲状旁腺功能低下或彻底摘除(如甲状腺手术切除时不慎误摘)，则PTH分泌不足，使血钙渐渐下降，而血磷渐渐上升，导致低血钙性抽搐，甚至死亡，补给PTH和钙盐可使症状暂时缓解。本案中，患者第二次甲状腺癌术后即出现了甲状旁腺的损伤的临床症状，且术后相应的临床检查指标也印证了该情况，鉴定意见没有依据手术记录的记载进行分析，而是针对后果的产生分析了应是术中对甲状旁腺保护欠缺导致甲状旁腺损伤，进而承担相应责任。

在医疗过错鉴定中，部分鉴定人会有这样的误区，对于手术的损伤，一定要从医院提供的病历的手术记录中找出医方哪一步手术违反手术操作规程，进而才能确定责任，而现在的手术记录基本上都是格式病历记录，很难从医方的手术记录中才找到医方的过错。医疗过错鉴定，是科学鉴定，基于科学严谨的推论，也是确定医疗责任的方式之一。本案中，某市医学会根据术后的结果进而反推出术中甲状旁腺保护欠缺，进而确定了医方责任，就是采取的此种方式。

另外，本案中某B医院手术记录采用了纳米碳甲状旁腺负显影技术，但核对患者的收费单时却没有该项收费记录，也不能证明某B医院采用了相应的技术手段来规避甲状旁腺的术中损伤。