合作医疗的前世今生
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2013年11月27日
来源:
长沙医疗纠纷律师 http://www.csyljfls.com/
合作医疗的前世今生
南开大学团队：刘军强 张胜波 王宇锋 李红 陆高峰 王会娟
指导老师：彭少华
目 录
一、米山联合保健：合作医疗之昨日映像...................... 2
(一)历史进步.............................................. 2
(二)组织制度和工作内容.................................... 4
(三)核心问题——财务收支.................................. 5
(四)制度分析.............................................. 6
二、z主任访谈：合作医疗，耗费几何?....................... 7
三、冷漠的村治.......................................... 10
四、合作医疗与中国农村社会保障之破题..................... 13
(一)风雨试点路............................................ 13
(二)改革前后社会保障格局变化：农民进城，社保下乡?........ 14
(三)合作医疗与农村社会保障之未来.......................... 16
团队成员：刘军强 张胜波 王宇锋 李红 陆高峰 王会娟
调研日期：2005年7月15日——7月28日
本研究获得2005年度《南风窗》“中国大学生社会调研奖学金”资助，特此致谢!
一、米山联合保健：合作医疗之昨日映像
毕维忠怎么也没有想到自己会成为周恩来总理的座上宾。
1960年6月1日，人民大会堂。他作为晋东南医疗战线唯一的代表参加全国文教群英会，他所在的米山保健站被授予“先进集体”称号。刘少奇、周恩来、宋庆龄等党和国家领导人亲切接见了他。
那激动人心的场景毕维忠到现在还记忆犹新。一切源于他的一个创举。因为这个创举催生了一个新制度：联合保健。
怀着对新中国早期合作医疗制度的好奇心，我们在2005年的8月踏上了山西的这片黄土地。经过一个多星期的奋战，我们终于完成了资料的搜集工作，整理出了由当时合作医疗的某些主要参加者、典型经历者构成的一份采访资料。根据这些宝贵资料，笔者整理出了当时闻名于世的所谓“米山合作医疗”的某些历史细节，以飨读者。
(一)历史进程
根据山西省高平县人民政府发表在1991年《全国健康保健专刊》上的说法[1]，米山乡的合作医疗大体上经历了三个阶段，笔者以为这种划分是比较合理的：
1.农业合作化时期(1953—1957)，萌芽阶段。1953年米山乡几家私人诊所和药铺创办了联合诊所，实行互济保健制度。
随后的四年中，公有化运动蓬勃开展，到1955年建站前夕，后来参加了保健站的三个乡共成立了十八个农业生产合作社，61%的农户已经加入了合作社;可用于公共医疗支出的公益金也相对充足，如果按照每人交纳五角保健费计算，则需交纳的费用总额占公益金总额的51.4%。而伴随着公有化运动的开展，公共卫生系统在农村得到推广，人们接种疫苗，进行卫生环境和个人卫生习惯改良，都降低了疾病的发生率，直接冲击了私人执业医生的生存空间，导致医生们产生怨言和各种消极态度，反过来讲，医生的消极状态也影响到某些病人的医治，进而影响到生产劳动。这是我们在各种关于描绘合作医疗蓝图的文本中常见到的表述方式。不可否认的是，当时的公有化浪潮必然性地进入到医疗行业，也成为催生保健站建立的重要因素;但是客观地分析：合作医疗卫生保健站的建立是可行的也是必要的。
建站的事情是由县党委宣传部长牵头提出的，但根据中国官场的规则，这一设想则未必是县政府的成果，当然一切都还有待考证。
保健站建立之后，作用很大，群众反映良好，也为米山乡卫生事业赢得了全国声誉，本文文首已经渲染过，兹不重复。这一阶段，米山卫生保健站实行所谓“五角钱保健”，是他们取得最大成就的时期。
2.人民公社化时期(1958—1978)，成长成熟期。在经历了一段所谓的低谷时期时候，1969年米山紧随全国形势，开始实行完整的合作医疗。这一时期，米山的经验同全国大多数地区很相似，既有成功之处也有缺点。
3.改革开放之后，旧合作医疗瓦解和新兴农村合作医疗建立。随着农村村集体经济的解体，旧农村合作医疗失去了经济基础，在八十年初开始瓦解。而进入九十年代尤其是二十一世纪，农村卫生问题日益突出，建立新型农村合作医疗体制又被提上日程。
(二)组织制度和工作内容
首先以各个乡及村的行政代表和卫生福利部门代表组成最高权力机构——联合保健委员会，行使决定权;下设正副主任委员、监察股、财经股、统计股，各司其职。保健委员名以上由委员会内部推举而非选举产生。保健委员会对纵向(县卫生主管部门和县医院)和横向(乡政府)两级负责。
而实际工作则由下属的联合预防保健站执行。站内设：正站长(政治)一人，副站长(兼医生)一人，中医二人，西医一人，调剂员一人，医助一人，合计一人，练习生一人，计九人。保健站内部分为：门诊部、药房、外科，在人员分工方面采取“专任兼职”的办法，每个人都担任两三种职务;并按地区划分卫生区和责任地段，安排责任医生、保健员和接生员;还在各个村点设立最基层非正式组织，每个村庄逐步配备赤脚医生和接生员等短训和业余卫生工作人员。
保健站开展的主要工作有：日常门诊工作、定期巡回医疗、卫生统计和预防、爱国卫生运动及卫生宣传、妇幼保健工作、卫生推广和技能培训等等。比较有特点的是：
1.医疗合作，社员按照人数，每人每年交五角钱，实行四免费(即：门诊、出诊、挂号、手术和手续费等一律免费)和优惠用药(社员按成本加收20%利润付款);因公致伤病者及鳏、寡、孤、独和贫穷社员，其医药费一律从公益金内支付，但是这种优惠往往要视大队的经济状况和各种复杂的人际关系而具体决定，一般只报销总金额的一定比例。不能够医治的大病则建立了同上级医院的转院制度。
需要指出的是：此时的“医疗合作”与正式的合作医疗相比，只免除基本费用，而吃药、住院等大部分支出还主要是自己负担。不过，正如上文指出的那样，某些社会弱势群体的医疗费用是可以给予补助的，另外，由于“医疗保健合同制”从1963年开始实行，农民付不起药费的，可以先挂帐，秋后由大队垫支，这样就给了农民最后的生命保障。
2.实行巡回医疗和责任区制度，建立其他便民措施，以加强预防，方便群众。
保健站除做好门诊外，规定：“各卫生区责任医生，在农闲时每3天到7天，去责任区巡回一次;农忙时，除留一人在站内值班外，其余医生整日在田间、工地和责任区巡回”，在每个医生的责任区，医生们按规定要做到“五包干”(包医疗预防及卫生、包计划生育宣传、包技术指导、包培训骨干、包中药材生产)、“七到田”(疾病普查普治到田、工伤急救到田、劳动保护到田、卫生宣传到田、妇幼保健到田、骨干培训到田、药品供应到田)。同时在离中心站较远的董寨、北朱庄增设分站，在较大的村队南朱庄、上下冯庄派驻定点医生，建立家庭病房等方式。以上各种措施，都方便了群众就医，能够增加用于劳动的时间。
3.进行预防工作、卫生工作、宣传教育，初步建立社会卫生体系。
保健站建立之后，通过登记健康卡，进行医疗普查、进行疫苗注射、开展爱国卫生运动(“灭四害”、“四变样”等)、进行宣传教育等形式，迅速改变了之前中国传统社会中缺乏有效的公共医疗卫生体系的局面。从各种死亡率的下降原因上面，我们可以分析得出：该地区人口的健康水平在五十到六十年代能有突飞猛进的发展，主要源于实行了卫生改良和医疗预防工作，例如1956年消灭了痢疾、麻疹、四六风病等疾病，1963年注射脊髓灰质炎疫苗、种牛痘、注射百日咳疫苗等，都有效地遏制了传统社会中危害比较大的疾病的发生。
4.运用各种方式扩大医疗资源。
1964年米山保健站有医务人员14名，学徒4名，其中只有一人是运城卫校毕业的，其他都是通过各种方式培训的——主要培训方式有：在职学习、带徒弟和培训(先后举办过针灸、疾病防疫、药材的采集种植、接生计划生育等十多次培训班)三种，到1963年已经建成包括医生、保健员、卫生员、疫情报告员在内的拥有450人的医疗队伍，平均每26个人就有一个卫生人员;1972、1973年为了巩固合作医疗，培训了36名赤脚医生、92名不脱产的生产队卫生员。
除了采用西医西药，开展三土四自，大量采用中药和偏方进行医疗。到1977年，全公社有药材田150余亩，年回收药材三万余斤，采集各种药材六千余斤;全公社建立大小制药厂十五个，年产五十二种丸散膏丹和针剂药品三万余元;同时收集偏方、验方、草方三百多个。推广针灸治疗;采用针麻进行手术。
努力开掘现有卫生资源。建立家庭病床、简易病床;开展以前不能开展的小规模手术，在六七十年代的各种保健站宣传资料上面，我们往往能够看到：保健站的同志克服各种简陋的客观条件开展手术治愈病人的事迹，以此来证明自己的革命勇气。1964年11月保健站顶住压力开展一例阑尾炎手术的时候，只能用产床代替手术床，用煤油灯代替手术设备，第一例手术的成功极大地鼓舞了保健站的工作人员，到第二年他们已经能够完成阑尾炎、疝修复、剖腹产、葡萄胎处理、淋巴摘除、女性结扎等手术。
上述各种措施当中有很多不切合当地实际的地方，也体现了当时的浪漫主义时代特征。但是，这种开拓医疗资源的努力却无疑帮助当地提高了医疗水平。
(三)核心问题——财务收支
1955年保健站刚刚建立之初就规定，社员每人每年出五角钱作为保健费，“不由本人出钱，是按照人口比例计算，41.5%是给保健站计劳动公分，58.5%是由公益金项下支出，也就是按照每个社员出工二分八厘七钱三角”。这实际上是一种强制保险，带有社会保险的性质。
与之相对应，保健站的收入主要来源于：
1.社员缴纳的保健费现金、社员缴纳的保健费工分。
2.经营收入：社员吃药、做手术加收的20%的利润，非社员看病按照县内标准收30%—40%的利润和手术费。
3.上级拨款等。
保健站的支出有：
1.职工薪金：一部分“依靠家政劳动力的强弱，为了保证家庭生活的稳定，需粮多少由站内给以劳动记工”，秋后分粮;一部分给与现金。除此之外，保健站每年还拿出400个工作为劳动奖励。工资的高低是“根据技术高低、业务态度、工作成绩每年民主评议一次(政治站长例外)”。一般医务人员的待遇都相对比较高，最低也不低于中等劳动力的收入。
2.日常开支：包括公务费、业务费等项。
3.基本建设费用：常常由经营收入和上级拨款来开支。
可以看出：尽管也有经营收入，但由于总额固定的保健费和上级考核的存在，保健站的经济利益主要来源于地区卫生状况的改善程度，即：病人越少他们的地位和收入越高;保健站每个医务人员的经济利益同他们实际业务开展也没有直接联系，而必须通过对总体状况的评定来确定其收入高低。
(四)制度分析
经济核算体制的变化导致医患利益从对立转为一致，直接推动了医疗预防工作和环境卫生工作的开展，也有效改善了医患关系，调动了医务人员的工作积极性。加之当地的社会救济制度和公社挂账制度的配合作用，米山保健站在二十多年的时间内起到很大的积极作用，是有制度保障的。必须指出的是：官僚体制也在某种程度上起到了保护推动作用。
但是，该制度无法克服的问题是：
1.预算约束导致的发展瓶颈。
不得不承认，米山合作医疗的成功实际上是建立在较低的医疗水平之上的，人们的医疗需求受到很大的限制。但即使是这样低的医疗水平，也是采用了种种常规与非常规的手段争取到的。在文献当中我们经常能够发现这样的记载，医务人员把节约当作一种很大的功劳，使用偏方和草药，自己做手术而不是转移到条件更适合的上级医院，自己动手制作各种日常办公用品，节约办公用品，等等。经常性的财政不足不断困扰保健站的正常工作，一篇文章明确指出：“米山公社医院在巩固队办合作医疗中，常遇到的矛盾是经费超支和药品不足”，这迫使保健站的医务人员采取了三种应对措施：加强预防工作、以新疗法为主(其实是土疗法，例如针灸)、以自种自采药品为主。
以上做法固然能够帮助保健站勉强渡日，但是很难推动保健站进一步发展壮大，保健站自我发展的能力很弱，它必须依赖整个国家和地方财政形势的改善，而不能主动对社会产生积极的影响，不能产生良性互动，这样的体制在维持一段时间之后必然将走向僵化。
2.官僚体制能否保持运行顺畅是合作医疗能否正常运行的前提保障。在政治动员和社会相对封闭的计划体制下，采用非常规的手段或许能够在一定时间内保证保健站比较有效率的运作，但是一旦离开了特定历史环境，若要实现长期持续发展，则必须解决所有官僚体制共同存在的考核和激励等问题，而这一点我国尚没有好的办法，这一点因此也成为保健站的一大忧患。其实早在保健站建立不久以后，就出现了各种懈怠现象，根据我们的走访调查：走后门、吃关系药的现象在整个历史过程中相当频繁地发生，很大程度上损害了保健站的形象。
3.其他问题。例如。优质医疗如何复制和扩散的问题。在计划体制下，保健站只需要完成当地官僚机构制定的任务就可以了，它不会也不可能产生扩张的意愿，优质资源不能扩散就导致整个社会的进步缺乏动力。
二、z主任访谈：合作医疗，耗费几何?
在做完在高平县米山村的调查之后，我们移师泽州。泽州县是山西省晋城市所辖县区之一，面积为2023平方公里，全县辖14镇3乡，总人口52万。其中农业人口约占90.07%，乡村人口占92.4%。全县土地总面积305.86万亩，其中耕地面积91.64万亩，占总面积的29.96%。根据2005年泽州公布的统计资料，该县主要经济指标分别为：生产总值达到57.5亿元，同比增长11.8%;粮食单产达到412公斤;粮食总产达到2.39亿公斤;财政总收入突破5亿元大关，完成5.52亿元，同比增长50%;农民人均纯收入达到3848元，同比增长11.5%，增速创建县以来最高。
2002年中央提出了在全国推行新型合作医疗制度，晋城市泽州县在省合作医疗保险启动大会上被确定为试点县，并于2003年起正式开展新型农村合作医疗试点工作。我们的后期调研就在这里进行。
县卫生局在一条很偏僻的街上，街的一边正在大搞拆迁，卫生局则在另一边的店铺民宅里露出一个小门脸。我们到达z县以前，我们先期到达的队员已经设法与z县卫生局取得联系。由于没有人脉，也没有很大的旗号，我们曾经担心吃闭门羹。还好，这儿的领导对我们几个学生很仁义。副局长把我们介绍给了县农村合作医疗管理中心的z主任。
z主任修正了我们对官员(或者说官僚)的看法。这是一位40岁左右，胖胖的中年干部。前年他从卫生局抽调出来专门负责这一摊事情。跟他接触前我们预先准备的“对付”官员的各种方案均未排上用场。他很痛快的接受了我们的采访，而且最为重要的是，自始至终他没有打官腔。
图3 访谈z县合作医疗管理中心z主任
我们最为关心的是合作医疗的运行成本。因为一项政策的推行绝非是没有代价的，只是我们现在还不习惯、也不擅长去核算。
合作医疗的管理运作机构是合作医疗制度运行成本的主要承担者。现将可具体核算的显性成本支出大致列出，以泽州合作医疗管理中心及其下属的管理站为例(一个合作医疗管理中心+17个乡镇管理站)。
上面的核算仅是我们所想到的，肯定不是全部。此外有很多成本是很难核算的。由是观之，合作医疗不能不说是一个昂贵的制度。当然，现在毕竟还处于试点阶段，我们也不能苛求一步到位。毕竟，新型合作医疗面临的制度环境较旧合作医疗而言更加复杂：基层农村组织和政治生态的变化、医疗管理体制的变化、农民差异性很大的需求和意识以及国家、地方不同的财政能力和意愿。
曾有人提议以农村医疗救助来取代合作医疗。因为农民的10元保费要花那么大力气收上来却只能在农民个人帐户中积累着而无法事先社会共济。因此不如直接取消不收，而国家和地方财政的30元钱成立一个救助基金，直接对有需要的人进行救助。
这是一个简化的思路。从学术上讲医疗救助管理较合作医疗的管理简单的多。它不需要费时费力的宣传，不需要变相强制的、“引诱”农民加入。也不需要旷日持久的为每个农民建立并管理帐户和档案(尤其是哪些尚未事先计算机管理的地区)。医疗救助的成本是比较低的。这到也算是一种替代性思路。
然而，医疗救助不是没有问题。首先就是救助资格的审查不是一个简单的问题。哪些人应该救助?哪些人不应该救助?划分的标准如何制定?地区之间是否应该有差异?此外，救助额度，救助范围这些都是需要认真研究的问题。救助过程中可能出现的腐败和不公也是值得注意的。
其次，在农村其他保障措施尚未健全和相互配套之前，医疗救助会不会成为绿岛效应的牺牲品?截至2004年底，中国仅有8个省份全面建立农村最低生活保障制度，覆盖1206个县(市)，享受农村低保人数达到496.37万。但这个数字和中国农村的贫困人口总数相比还只是个零头。此外，这八个省份均为沿海经济发达省份。农村的社会化养老一度非常引人注目，实际作用却令人生疑。按民政部《农村社会养老保险交费领取计算表》计算，投保2元/月的农民，交费10年后，每月可以领取养老金4.7元，15年后每月可以领取9.9元，这仅够买10斤大米。没有相关保障措施协助解决其他保障难题，单纯的医疗救助就象沙漠中的一块绿岛，会慢慢的受到侵蚀，最后难免也成为一块不毛之地。
三、冷漠的村治
进入d村以前，我们小心翼翼，因为调研的问题中有些涉及干群关系的敏感话题。我们担心村干部闻风过来阻挠，或者给向导家惹麻烦。调查中，我们才发现这些担心不仅多余，而且可笑。
我们的访谈需要在d村进行抽样，由于这个村子的门牌号比较乱，我们打算先找村干部了解一下村里的基本情况。向导说，村长和支书基本不用考虑，因为他们合伙办了五六个高炉，天天在外边忙，就是他们的邻居也难得见到他们几面。村里的会计可能在家。
我们轻扣姚会计家的大红门，除了几声狗叫之外没有任何反应。喊了无数声“姚会计”大门依旧紧闭，我们只好悻悻而归。晚上有幸拨通了姚会计的电话，他说他第二天有个会，没有时间跟我们谈。我们问他何时有时间，他让我们第二天来到村里再找他。第二天，我们如约而至，门终于开了，挺干净的院落，中央是一课长满红皮梨的果树。但是姚小姐告诉我们她爸爸出去了，具体去哪儿了她也不知道。我们请她转告姚会计我们次日上午在来拜访。当我们再去的时候，姚夫人告诉我们姚会计搓麻去了……一直到我们在这个村子做完调查，我们都没见到传说中的姚会计。
我们问村民：“村干部最近一年跟您或者村里其他人闹过矛盾吗?”
“他干他的，我过我的(日子)，井水不犯河水”(受访对象dlt014)
“(村支书、村长)两个人开了好几个高炉，人家忙着呢，人都见不到” (受访对象dlt020)
“(大家)见面笑呵呵就过去呗，现在谁还用得着谁?”(受访对象dlt028)
我们为村民和村干部之间的这种超脱关系感到奇怪。此前读到的、听见的包括极少数亲眼见过的更多是二者的冲突：计划生育超标扣人了，交不上提留牵人家猪了，不一而足。现在一切变得静悄悄，还真有点不适应。
如果我们回顾中国农村建国之后的治理，我们就可以看出一些逻辑。
改革前这一阶段无疑是个人利益消弭的阶段。通过人民公社和生产队，国家顺利将社会控制的触角伸到村一级水平上，打破了千年以来“皇权不下县”的传统。生产资料公有，并且通过各种“割尾巴”的运动，个人利益的边界缩至最小。一个农民，生产工具是公家的，每天要在规定的时间内与其他人一起劳动挣公分，以作为从集体获得衣食的根据。对他来说，他是公社的人，离开了公社几乎无法生存。因此，它与公社之间是很少利益冲突的，顶多就是年终分配谁多分了几捧谷子。
人民公社体制严密但是僵硬。家庭承包制后不久，1983年10月，中央下发了《关于实施政社分开、建立乡政府的通知》，规定将人民公社的政权组织分离出来，其所剩的经济管理职能也因为家庭承包制的实行而失去存在的必要性，人民公社顷刻瓦解。
家庭承包制以个体农户的积极性激活原有的僵化体制。随着个体活力而来的是个体利益的再度复活和扩展。此时乡政府取代了人民公社，村委会取代了生产队。关系宽松了，但是利益关系再度凸现了。作为乡村治理主要内容的征缴税费、计划生育、治安维持和纠纷调节以及其他利益分配(如宅基地的分配)成为乡村干部和农民沟通的主要渠道。在90年代以前，乡村的干群冲突并不突出，因为农村改革所释放的活力使农民获得了较以前不错的受益，也因为尚未过分膨胀的乡村机构还在农民的可承受范围之内。然而，随着农民收入增长速度减缓，农村经济不复风光。乡村治理中的矛盾积累并且暴露无遗。以“农民负担”为中心，税费征缴、干部腐败、计划生育等问题的冲突打量涌现。冲突的结果就是造成了农民对乡村干部的不信任感和习惯性排斥。这在我们调研中有深切的体会。有不少的农户并不了解合作医疗的具体内容，但是却认为又是劳民伤财，不会得到什么好处。
最后，国家只好出来收场。喊了多年的农民负担问题终于有了解决方案。不仅农业税费取消，而且种田可以得到补贴。以前村委会做的事情形象地被老百姓称为“要钱”(征收农业税和三提五统)和“要命”(计划生育)。引发干群冲突的主要原因——税费征缴——终于消除。然而问题没有那么简单。这一问题的解决因出了另外一个问题，乡村政权失去了财权，从而失去了一条很重要的资金流，因而也就无法从中揩油了。有其对那些每年聚在一起商量每户该收多少钱的村干部们来说更是如此。应当注意的是，收缴税费不仅是村干部们刮油的一条途径，也是其获得权力的重要来源。而今，农民无需再向村干部上缴任何税费，村干部的权威(力)的削减也是自然而然的了。村里事务已经很难给他们带来什么收益了，自然也提不起他们的性质。有能力的村干部忙着自己做实惠的去了，所以，“(大家)见面笑呵呵就过去呗”。对于村治来说，矛盾的主要根源消除了，沟通的渠道也消失了，农村处于一种无人看管的失治状态。d村的村民们至今喝着有问题的水，几年以前就要开工的机井现在还看不到工期。
费这么大的笔墨讲这样一件事情，是因为一项政策的推行必须要有畅通的管道，需要成熟稳定的官僚制作为依托。然而现在情况是村子里的事情每人去管。调查过程中，我们发现z县农村合作医疗管理中心引发的宣传年画和传单没有几个人看过。对于合作医疗报销的规定，除了我们侥幸遇到的几个曾经有过报销经历的人， 大部分的农民并不知情。
四、合作医疗与中国农村社会保障之破题
(一)风雨试点路
2003年的新型合作医疗试点已经不是第一次了。此前曾有过两次重建合作医疗的高潮。第一次出现在1994年。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国27个省14个县(市)开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。
1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，更加完整地提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。 1997年，卫生部等部门向国务院提交《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》并得到批复，重建农村合作医疗制度的努力至此达到高潮。1997年大部分省、市、自治区都下达了建立农村合作医疗的指令性任务。但是基层的应付性行为使得合作医疗春建秋散。
1998年，卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。虽然这个数字比80年代末4.8%有了一定程度的提高，到与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，差距依然很大。合作医疗的试点终究未成燎原之势。
转机出现在2002年10月19日，中共中央、国务院发布了13号文件，即《中共中央、务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》。13号文件规定了农村公共卫生工作的责任主体(政府)，确立了卫生工作的时间表(2010年)，资金来源(政府将负担一部分)。作为一份指导性的文件，它并没有对合作医疗制度做具体的规定和设计，但是就以上所提内容而言，这已是比较坚定而且清晰的行动框架了。此外，另外一个事件也在更大范围内促成了重建合作医疗的共识：2003年的“非典”公共卫生危机。此次危机所暴露的公共卫生体系的漏洞和农村卫生体系的衰败在全国范围内包括决策层凝聚了足够的共识去推动合作医疗的重建。
从2003年7月到2004年11月，全国已有30个省、自治区、直辖市，在310个县(市)开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6%。全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和其他社会赞助4.32亿元。截至2004年6月底，已有4194万人次的医药费用得到报销，报销金额达13.94亿元，占筹资总额的46.14%，其中，住院医药费用平均有27.25%得到报销。
2005年8月10日，温家宝主持国务院常务会议研究加快建立新型农村合作医疗制度问题。这次会议有两点值得注意：其一，会议提出“到2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗制度”，这比13号文件提出的2010年提前了两年。其二，中央和地方财政支持力度进一步加大，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县(市)，纳入中央财政补助范围。
新型合作医疗的试点就国家的决心、重视程度、范围规模而言，足以成为改革后国家在农村社会保障建设中的最大动作。与此前有关部门在农村社会化养老和农村低保等机制的探索一起，我们可以清楚的看到中国农村的社会保障正在破题、构建。
(二)改革前后社会保障格局变化：农民进城，社保下乡?
依靠户籍制度，将国民区分为城市居民和农村居民。城市居民享有比较完善的国家福利，而农村居民除了自然灾害救助之外，所享有的国家福利几乎是空白。改革前农村的社会保障形式大多依托于集体经济组织。改革前中国的社会保障体制是一个“分隔的体系”。
在1978年以前，除自然灾害救济以外，国家在农村并没有承担任何的福利责任。农村的社会保障和城市相比，无异于天壤之别。农村的社会保障一方面非常少，另一方面它的保障大多依托于集体经济组织——人民公社、生产队，而且由于集体经济组织的脆弱性使得有限的保障内容也不稳定。中国的改革最早是从体制的边缘地带——农村开始的。农村率先打破了原有的经济体制，并带动城市走向市场化道路。市场化过程使得城乡之间森严的壁垒出现缺口。农民可以自由进入城市务工经商，虽然获得城市居民身份还是比较困难，但是城乡的流动已经获得合法性。这一方面加快了城市化进程，另一方面也为打破城乡区隔，为社会保障制度进入农村作了必要准备。但是城乡差距在短暂缩小后又迅速拉大，三农问题日益突出。为了平衡城乡发展，国家介入农村社会保障制度的建设，例如农村低保、养老和农村合作医疗的重建。这些举措为将来社会保障的城乡一体化提供了一些想象的空间。这反映出一个趋势，社会保障(尤其是国家角色)开始渗入农村，这为平衡城乡城乡发展和将来的社会保障城乡一体提供了令人鼓舞的愿景。
(三)合作医疗与农村社会保障之未来
新型农村合作医疗建成以后将是全球规模最大的单项社会保障项目。中国农村社会保障制度建成后也将是全球规模最大的社会政策体系，至少从覆盖人群来看是如此：它将覆盖9.3751亿人口(2003年农村在册人口数)。
有人指出，西方社会保障制度的建立主要是针对工业化所造成的生活风险加大、传统社会保障形式瓦解等问题设计的，其主要的针对人群是工人。的确，西方国家的社会保障制度在其发展的初期并没有覆盖农村人口。其覆盖率的提高一定程度上与农村人口向城市的劳动力转移也有关系。然而，中国与它们有不同之处：西方国家的资本原始积累与它们的对外扩张是紧密相连的，它们的殖民地、半殖民地、势力范围成为它们的工业化买单。而其国内的农村则免遭此劫。中国则不同，中国的工业化面临的环境已经不允许它依靠对外殖民的方式获取原料，积累资本，倾销商品。但是中国又不得不进行工业化。所以中国只能采取对内殖民的方式：农民、农村、农业成为工业化吸取乳汁的母体。结局就是中国建立了门类比较齐全的工业体系，但是却使得中国城乡差距之悬殊名列世界前茅。因此，这条理由不足以成为阻止农村社会保障制度建设的论据。
也有人指出，面对如此庞大的农民群体，任何一项社会保障措施将会为将来的财政压力埋下伏笔。因为社会保障的发展有一条“刚性法则”，即社会保障项目一旦设立，往往会使其受众习惯于享受此待遇，而使得撤销此一项目时会遭遇广泛的反对，造成骑虎难下之局面。这一考虑不无道理，也戳到了农村社会保障建设的痛处：资金问题。如果国家不给予资金支持而只是组织引导倡导，那么结果往往就是春建秋散。然而，国家要是负责，那么巨大的财政支出迎面而来。因为，哪怕一项细微的支出如果乘以9亿，也将成为一个天文数字。在此情况下，国家面临着两难选择。这个两难问题，说实话，专家们并没有提出很好的解决方案。
总之，建立如此规模的社会保障体系，我们面临的将是一条布满荆棘、充满争议的道路。路漫漫其修远兮，吾辈亦将上下求索之。
[1] 《米山中心卫生院志·未刊稿》，第224页——230页。全国的情况可以参见：夏杏珍：《农村合作医疗制度的历史考察》，在《当代中国史研究》2003年第5期;乔益洁：《中国农村合作医疗制度的历史变迁》，载《青海社会科学》2004年第3期。
对于合作医疗制度历史变迁的状况，笔者所在的课题组进行了详细的调查(米山合作医疗调查组，2005)，其结果同上述文本所显示的情况基本相同。
