直肠癌术后出现肠瘘、尿漏案件分析

直肠癌术后出现肠瘘、尿漏案件分析

北京中银（长沙）律师事务所  张志强

一、基本案情

     2008年9月1日姜某因直肠癌入住某医院胃肠外一科，9月4日在该医院行直肠癌根治术+乙状结肠造口术，术后不久即出现肠漏及尿漏，2008年10月9日在腰麻下行经肛门骶前置管引流术，10月23日在全麻下行开腹探查术，术中联合泌尿外科行膀胱瓣输尿管下段成形术+乙状结肠切除术+降结肠造口术。患者于2009年3月5日出院。

   患者在某医院共住院185天，共计花费医疗费337673.89元（其中患者已经支付17万元，尚欠167673.89元）。某医院曾在患者起诉前要求支付剩余的医疗费，后与患者达成协商一致意见，患者方支付16万元。

   患者于2009年5月起诉至法院，案由以医疗损害责任纠纷立案。

二、鉴定情况

   （一）、医疗事故技术鉴定情况：

1、患者直肠癌诊断明确、手术方式选择及手术操作符合常规，术后出现的左侧输尿管瘘及乙状结肠瘘是该手术的严重并发症；

2、患者存在高血压、糖尿病等多种基础疾病；术前肿瘤分期较晚，在外院接受术前辅助放、化疗治疗等多种因素，增加了手术难度，出现手术并发症的风险明显增高；

3、患者手术后出现腹水、腹胀、发热等临床症状时，医院未及时诊断出，导致临床症状加重，造成治疗延误，医院行为存在过错，增加了患者痛苦，延长了住院时间；

4、关于某医生签字是否为本人签字及某医生的资质问题，与医院上述医疗过错的发生无明确因果关系。

鉴定结论：该案例不构成医疗事故

（二）、司法鉴定情况：

1、医院在对姜某的手术过程中损伤输尿管，存在医疗过错，与出现尿漏、局限性肠瘘，未能及时诊断具有一定因果关系，建议参与度60-90%；

2、姜某现在病情结果评定为九级伤残。

三、诉讼争论点

（一）、采用何种鉴定意见：

   医疗事故为行政法意义上的概念，并非民事赔偿上的准确概念，即够不够成医疗事故并非该案是否赔偿的核心。医疗损害类案件的核心即损害后果与医疗机构的诊疗行为的过错是否有因果关系，因此该案件法院应该要采纳司法鉴定的意见。至如司法鉴定和医疗事故技术鉴定的差异，此处不做详细阐述。

（二）、医生超越手术等级手术是否要作为该案的赔偿依据

   无论是医疗事故技术鉴定还是司法鉴定，都对该问题做了一定的分析。医疗事故技术鉴定里讲到该问题和损害后果之间无明确因果关系，司法鉴定更是对此没做任何阐述。医生超越手术等级手术是违反卫生行政主管部门的规范性文件的规定，承担的是行政处罚责任，和民事案件是两个不同的法律关系。因此最后法院也对此未做任何的处理。

（三）、姜某退休后领取退休工资，不存在因残导致的劳动收入减少的事实，是否可以不赔伤残赔偿金

    残疾赔偿金目前司法实践采取的是应当说，不管受害人是否之前有无收入所得，只要有劳动能力，就应当赔偿此种能力丧失或减少的损失，医疗机构要主张不赔，必须提供之前其无劳动能力的相关证明。

（四）、残疾赔偿金的起算年限问题，是以损害发生时还是以法院受理委托鉴定时

    残疾赔偿金的起算问题，法律目前没有明确的法律规定。虽然该案的损害后果发生是在2008年，但姜某定残的时间、法院一审辩论终结的时间为2012年，此时姜某年龄为76岁，法院认定的起算时间为2012年，而非2008年。

四、律师点评

    一件看似简单的医疗损害责任纠纷类案件，历经五年（经历了二审），中间医患之间多次的交火十分激烈，涉及的问题基本涵盖了医疗损害类案件中常见的问题。而该案件的导火索，个人认为是医方不能妥善的看待自己的医疗行为，在出现问题后一味将问题推到“并发症”上来，而这也和医学会的鉴定意见一丘之貉。如果医院重视该问题，不将患者起诉到医院要求患者支付剩余16万多的医疗费，医院也不会赔付更多的费用(后续总计多支出约30万），也不会支出更多的费用。