输液、注射用品、血液、药物等实物保存问题在医疗纠纷诉讼中如何确定举证责任

   输液、注射用品、血液、药物等实物保存问题在医疗纠纷诉讼中如何确定举证责任

                                        北京中银（长沙）律师事务所   张志强

一、基本案情

2008年1月16日，患者夏某某在家属的陪同下到某医院治疗，门诊、入院诊断为：鼻窦炎。经CT对副鼻窦进行检查，影像学诊断：全组副鼻窦炎。2008年1月17日9:30，患者夏某某入院在该医院耳鼻喉科住院治疗，同日10时，入院记录记载：主诉：双鼻脓涕伴头痛2月，诊断为：慢性鼻窦炎三型，鼻中隔偏曲。2008年1月21日患者行手术治疗，手术名称：鼻内镜下双中甲成形+双上颌窦开放，双前筛切除、双钩突切除，采用局部麻醉方式麻醉。患者入手术室时间：2008年1月21日14:40分，手术结束时间同日17点20分。术毕后送返病房，次日凌晨1点40分，患者突然呼之不应，口唇面苍白。医院即予以心电监护、胸外心脏按压、人工呼吸进行抢救，经抢救后无效死亡，死亡时间凌晨5时48分。

二、鉴定情况:

   （一）、尸体解剖情况：死者遗体病理检查发现双肺淤血、水肿改变，散在小片状出血；脑水肿改变。结合临床病史符合急性表现。尸体解剖发现冠状动脉前降支粥样硬化（二度），但未见冠心病急性发作的器质性表现。由于急性心肌缺血在数小时内无形态学征象，且死者方提供病史反应死者使用镇压痛泵，建议结合血样药物临床检测再确定死因。鉴定结构提取心血2支，交由医院保存，保存期限明确提示为2个月。

（二）、过错鉴定情况：

  因医方未在时限内进行血样药物浓度检测， 导致死因不能确定，鉴定机构以鉴定材料不完整（缺乏心血药物浓度检测结果）、鉴定要求超出鉴定机构技术条件和能力，均未接受法院委托进行鉴定。

（三）、医学会鉴定情况：

该案后经中院发回重审后，再次组织两级医学会进行了鉴定：

    市医学会鉴定情况：1、医疗过程中未发现违法违规行为事实，术前诊断明确，手术指征明确，无绝对手术禁忌症；2、镇痛泵配方、剂量属正常范围；3、院方存在以下缺陷：术前未测心电图、血小板计数低于7万时未复查、夏某某死亡前的输液药物、器械未封存，尸检血未做检测，但以上缺陷与患者死亡无因果关系。因此不构成医疗事故。

省级医学会鉴定情况：1、医方诊断正确，手术指征具备，无禁忌症，手术方式选择适当，手术顺利，无手术并发症；术中及术后使用镇痛泵药物配方、剂量符合常规镇痛方法。2、根据尸检报告未发现患者有明显的致猝死的器质性病变，只存在一般的急死表现。由于未做心血的血药浓度检测，以及未封存当时的输液药品及器具，所以其死亡原因不能确定。鉴定结论为：本病例不属于医疗事故。

三、法院判决思路：

该案一审认定医院没有即时进行血样药物检测，没有尽到举证责任判决医院承担相应赔偿责任。后上级人民医院认为一审违反法定程序可能影响案件正确判决为由，撤销一审判决后发回重审，法院再次组织市医学会、省医学会进行鉴定。后法院判决采信了省医学会的鉴定意见，虽然某医院在给夏某某的治疗过程中操作符合规范，但明确由于未做血药浓度检测以及未封存当时的输药药品及器具，导致死亡原因未能确定。而根据《医疗事故处理条例》第二十八条之规定，医院作为医疗机构，对疑似输液等引起的医疗损害，医院有义务提供封存保留的输液、注射用物品和血液等实物，或者提供依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出检验报告。

后法院判决某医院承担赔偿责任224419.76元。

四、律师点评：

     对于疑似输液、输血等引起的医疗损害，关于现场实物的封存在《医疗事故处理条例》第十七条有规定：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

但该条并未就谁有义务来提示进行实物封存或者谁来封存进行规定，实践操作中也比较混乱，但根据《医疗事故处理条例》第二十八条：医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（四）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告。以及《医疗事故处理条例》第五十六条：医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的。从以上规定来看，提供输液、注射用物品和血液、药物等实物是医院方的义务，医方未履行到相应义务导致鉴定无法进行下去，其理应承担相应责任。

但在笔者处理纠纷的实践中，因输液导致的纠纷主审法官往往刻意回避其中的举证问题，导致患者权益很难得到保证，同时也不利于医院改进提高医疗质量，建议输液过程中导致的死亡、休克、昏迷等严重不良后果时，建议最高院在制定司法解释时应明确医方在此时有保存证据的义务。因司法解释的缺失，导致判决的混乱，这样一个案件得到了较为公正的判决，但下一个类似夏某某的案件要想获得同样的判决，仍是路漫漫其修远兮。