单方委托鉴定在医疗纠纷案件中处理的价值探讨

单方委托鉴定在医疗纠纷案件中处理的价值探讨

湖南银联律师事务所    张志强

一、典型案例:

    2012年12月3日10时22分，陈某因神志不清、恶心呕吐10分钟被急救车送入某医院急救中心，急诊科未书写急诊病历，行CT检查后送入内分泌科，入院诊断为：1、2型糖尿病并酮症酸中毒2、急性心肌梗死3、高血压病。11:19分心电图提示：窦性心律，偶发室性早搏，短P-R间期，室内传导阻滞，12:13检查结果回报：酮体检查阴性、肌红蛋白及肌钙蛋白明显增高，12:30分陈某出现呼吸标签，抢救至13:30，家属表示放弃抢救，宣布死亡。

后陈某家属单方委托某司法鉴定中心对被鉴定人陈某在某医院医疗期间，医方医疗行为是否存在过错，如有过错，过错与其死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定，该鉴定中心出具鉴定意见：被鉴定人陈某在某医院医疗期间，医方行为存在过错，过错与其死亡之间因果关系，参与度拟为D级（40-60%）。原告据此起诉到法院要求某医院承德那赔偿责任。某医院不服该司法鉴定，申请重新鉴定，法院委托北京某司法鉴定中心对陈某在某医院医疗期间，医方医疗行为是否存在过错，如有过错，过错与其死亡是否存在因果关系及参与度进行鉴定，某司法鉴定中心出具如下意见：（一）、死亡原因：被鉴定人陈某于2012年12月3日10时许，突然发病，10时50分入院救治，13:30临床死亡。因未行尸检，故致死的直接病理原因不明确，但根据其病史、临川表现和辅助检查（心肌酶谱值增高、酮体阴性、异常心电图等），临床推定为急性心肌梗死伴心源性休克死亡原因成立。急性心肌梗死是冠状动脉闭塞、血流中段，使部分心肌严重持久性缺血而发生坏死，本病的病死率较高，特别是更死后伴心力衰竭更高，临床死亡率80-90%。（二）、医疗过失：1、被鉴定人陈某在急诊科就诊时无急诊病历，医方违反了《病历书写基本规范》要求，存在不足。2、被鉴定人陈某入院时神志恍惚，烦躁不安，BP80/50mmHg，既往有高血压病史，故此时已处于休克状态，应入住监护病房特级护理，而医方给予一级护理，虽为被鉴定人陈某进行了心电监测，但并没有随时进行生命体征的观察记录，存在注意义务不到位的过失。3、医方在怀疑被鉴定人陈某存在急性心肌梗死时并未请心内科会诊指导治疗，急诊用药存在瑕疵，在一定程度上影响了疗效，存在注意义务不到位的过失。4、在心肌标志物检查结果回报后，结合酮体检查未阴性，肌红蛋白及肌钙蛋白明显增高，急性心肌梗死可以明确诊断，应明确向家属告知病情的严重性及采取积极的诊疗方案，如静脉溶栓治疗，但病历中无相应记载，应认为医方未履行应尽的告知义务。被鉴定人死亡时，医方尸检告知不规范。（三）、医疗过失与损害后果之间的因果关系及参与度：被鉴定人陈某患急性心肌梗死、心源性休克、循环衰竭，经抢救无效而死亡的后果主要因自身疾病所致，其发病突然，病情危重，进展迅猛，所患急性心肌梗死致心源性休克死亡率较高，这种情况对一个没有急诊介入治疗的二级医院来讲，抢救成功的几率是极低的，某医院上述医疗过失对被鉴定人陈某的治疗结果存在不利影响，建议参与度为25%。

后法院采纳北京某司法鉴定中心意见，判令某医院赔偿陈某家属人民币140129元。

二、律师点评：

医疗纠纷案件中存在部分情况，就是原告方也即患者方往往在起诉前单方委托司法鉴定机构做出一鉴定意见，然后凭此要求医疗机构承担相应责任。根据民诉法以及证据规则若干意见的规定，并未完全排除该类证据，但医疗纠纷的鉴定比较特殊，不同于伤残等级、误工时限等结果的评定，医疗纠纷牵涉到过错、因果关系等的鉴定，一方面需要有详细的检材资料，另一方面需要双方的意见辩驳，因此司法鉴定机构单方受理进行鉴定出具鉴定意见书，个人认为是不妥的，目前国内正规的司法鉴定机构基本不受理一方提出的鉴定申请。

但单方委托的司法鉴定意见书，在实践中还是存在的，如何处理该类意见书，我认为法院对此类证据的认定只要一方提出异议，且申请重新鉴定，就应批准重新鉴定，即从宽把握重新鉴定的门槛。对单独委托的司法鉴定的花费，不应纳入原告方的损失范围。对于单独委托的司法鉴定意见书以及法院委托的司法鉴定意见书的效力问题，因单方委托在程序以及实质上都存在瑕疵，应以重新鉴定的意见为准较妥。