医疗纠纷案件中临床专家与法医的一次精彩较量

医疗纠纷案件中临床专家与法医的一次精彩较量

湖南银联律师事务所  张志强

引子：《民事诉讼法》第七十九条明确了专家辅助人的作用及地位，“就鉴定人作出的鉴定意见或者专业问题提出意见”，《民事诉讼法司法解释》第一百而十二条进一步明确了“具有专门知识的人在法庭上就专业问题提出的意见，视为当事人的陈述”，从法律规定来看，专家辅助人在目前的法律架构下作用等同于“当事人的陈述”，而“当事人的陈述”在审理医疗纠纷案件中，证据效力层次较低，与“鉴定意见”的证据效力是没有办法比较的，这就是实践中，专家辅助人提出的意见法院基本上不采纳，走过场居多。本案，是一个非常特殊的案例，法院综合专家意见、医学会鉴定意见与司法鉴定机构意见后采纳专家意见。

一、基本案情：

2010年9月10日，陈某某因右眼异物溅入致某省人民医院眼科就诊，入院检查：右眼结膜充血，鼻侧角巩膜缘3点见一约3mm不规则穿通伤口，已闭合，部分色素膜脱出，眼底后极部及视盘见大片出血，CT检查结果为右眼球后壁金属异物，伴眼球内积气。某省人民医院初步诊断为右眼球穿通伤；右眼内异物。9月15日15时9分某省人民医院对陈某某行“右眼玻璃体切除术”取出异物，术中行气液交换，玻璃体腔内注入硅油4.5ml；术后予抗感染治疗。9月17日15点40分陈某某 面色苍白、面容痛苦，发现后经呼吸内科会诊，考虑为肺栓。17点40分陈某某呼吸心跳骤停，某省人民医院予胸外心脏按压、气管插管等抢救治疗无效，于19点10分宣布临床死亡。

为查明死因，2010年9月18日某市卫生局委托某市公安局对死者陈某某进行尸体解剖，检验结论：（一）、法医病理学诊断：1、空气栓塞：①右心腔、右心室流出道充满气体和泡沫样不凝血液（右心穿刺和空气栓塞试验共检出游离气体70ml），伴：冠状静脉、肺动脉及肺内较多中小动脉内有气体空泡；②右腘静脉、右股静脉、两髂外静脉、下腔静脉、两侧颈静脉内有气体空泡；右眼球周围静脉、上肢静脉内未见气体空泡；③颈部有皮下气肿。2、心肌淤血、心肌间小动脉痉挛，部分心肌空泡样变，心内膜下心肌缺血性变。3、肺淤血和灶性出血，肺动脉内有少量纤维素样血栓。4、脑淤血、水肿。5、肝、脾、肾等脏器淤血。6、肾上腺淤血，皮质细胞内空泡样变，被膜周小动脉痉挛。7、胃黏膜灶性出血。8、右眼球内异物已经手术取出。另，头颅正侧位X线摄片检查未见不透线异物；心血及胃内容物毒物化验，结果未检出有常见毒物存在。（二）、死亡原因：陈某某符合空气栓塞而死亡。

某市、省医学会鉴定意见认为患者体内多量气体来源无法确定，眼科手术后发生气体栓塞是分罕见并发症，医方虽然在病历书写、尿激酶溶栓同时未同步使用气管插管及呼吸机辅助呼吸等处理措施，但该过错与患者死亡后果之间不存在因果关系。

后患方单方面委托某司法鉴定中心出具法医学书证审查意见一份，认为患者出现空气栓塞与眼科手术有关，并提供了案例,在眼科手术采用气体交换技术行眼科手术当中，发生了严重的空气栓塞，认为陈某某的空气入口应当是、也只能是右眼球后壁金属异物所致的静脉血管损伤，当天存在眼球内积气、术中进行了气液交换，手术记录未描述对视盘前积血的处理和损伤血管的处理情况；术后未观察颈部皮下气肿，认为某省人民存在过错且与陈某某最终死亡存在因果关系。

审理过程中，患者方申请了作出该书证审查意见的副主任法医师作为专家辅助人出庭，医方眼科主任、鉴定专家组组长出庭，进行了分析和辩论。

二、法医和临床专家辩论焦点：

   法医意见认为程某某死亡后病例解剖发现颈部等存在皮下气肿，故空气来源是陈某某的头部，而头部除眼部外无其他破口，故其体内造成栓塞的空气必然来自眼部，系眼部气液交换术中医源性气体；且国外已发现两例患者在接受眼科气液交换术中发生空气栓塞的病例，国内医学文献已发现了曾有上颌穿刺发生空气栓塞的病例，故医学会认为眼科气液交换术中注入的气体量较小，不会造成尸检发现的大气量，缺乏依据。

专家意见为国内描述的两例手术是发生在手术进行中，本案陈某某发病是手术后48小时，根据人体循环速度在45秒左右，如果手术时气体进入人体，应该是手术过程中马上就会出现栓塞，而不可能在手术后48小时；人眼球容积仅有4.5ml左右，眼科气液交换术使用的气体量一般不超过5 ml，无法解释尸检发现的大于70ml的气体；玲，眼部血管管径狭小、管壁较薄，一旦发生破损就会塌陷进而闭合，不可能成为大量气体进入人体的通道。

三、法院审判结果：

 法院审理后，采纳了专家的观点，患者方对进入体内70ml气体为眼科手术所致的观点不能成立，驳回患者方的全部诉讼请求。

四、律师点评：

该案件中，医方专家辅助人的作为发挥是比较到位，作为患者专家辅助人一方，存在专业不到位、考虑问题不周全的缺点，其引用的文献自己未进行认真深入分析，恰好成为对方攻击的靶子。

对于本案来讲，患者的死亡，虽然考虑为空气栓塞死亡，但空气如何进入体内成为了一道解不开的迷，作为患者一方，死守气体进入体内的途径为眼部手术成为其失败的最关键原因。