医疗纠纷案件审理指引

医疗纠纷案件审理指引

目 录

一、 医疗纠纷案件的案由

二、 医疗纠纷案件的举证期限

三、 医疗纠纷案件的鉴定

四、 开庭审理前的准备

五、 开庭审理

六、 合议及裁判文书制作

一、     医疗纠纷的案由

依照《民事案件案由规定》第120条第（3）项、第351条的规定，医疗纠纷有两类案由：一是医疗服务合同纠纷；二是医疗损害责任纠纷。其中，医疗损害责任纠纷包含侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷。

医疗纠纷的请求权存在竞合的情形，确定案由时，应当注意以下问题：（一）注意行使释明权，向当事人释明不同案由在法律适用上的区别。如果选择医疗服务合同纠纷，适用合同法；如果选择医疗损害责任纠纷，适用侵权责任法。同时，可以向当事人解释两类请求权在诉讼时效、举证责任、损害赔偿等方面的区别，可以建议当事人选择医疗损害责任纠纷。（二）在释明之后，当事人如果作出了明确的选择，人民法院应当按照当事人诉争法律关系的性质，确定相应的案由，并告知当事人应当承担自己选择案由而产生的法律后果。

二、医疗纠纷的举证期限

人民法院在受理医疗纠纷案件时，应告知当事人法律、司法解释关于举证期限的规定。

（一）举证期限的确定

举证期限可以由当事人协商一致，并经人民法院认可。

人民法院根据当事人的主张和案件审理情况，确定当事人应当提供的证据及其期限。人民法院指定期限的，不得少于三十日。自当事人收到案件受理通知书和应诉通知书的次日起计算。

无论是当事人协商一致还是人民法院指定，举证期限应当开庭审理前确定。

（二）举证期限的延长

当事人在举证期限内提交证据材料确有困难的，应当在举证期限内向人民法院书面申请延期举证，经人民法院准许，可以适当延长举证期限。当事人在延长的举证期限内提交证据材料仍有困难的，可以再次提出书面延期申请，是否准许由人民法院决定。延长的举证期限适用于其他当事人。

（三）逾期举证的处理

1.当事人逾期提供证据的，不再一概视为放弃举证权利。

2.当事人逾期提供证据的，人民法院应当责令其说明理由；拒不说明理由或者理由不成立的，人民法院根据不同情形可以不予采纳该证据，或者采纳该证据但予以训诫、罚款。

3.人民法院不采纳逾期提供的证据的，可以不组织质证，但对方当事人同意的除外。人民法院采纳逾期提供的证据的，应当组织当事人质证，但对逾期提交证据的当事人予以训诫或者罚款。

（四）新的证据的处理

1.新的证据的范围
　 一审程序中的新的证据包括：当事人在一审举证期限届满后新发现的证据；当事人确因客观原因无法在举证期限内提供，经人民法院准许，在延长的期限内仍无法提供的证据。

二审程序中的新的证据包括：一审庭审结束后新发现的证据；当事人在一审举证期限届满前申请人民法院调查取证未获准许，二审法院经审查认为应当准许并依当事人申请调取的证据。

2.提出新的证据的期限

当事人在一审程序中提供新的证据的，应当在一审开庭前或者开庭审理时提出。

当事人在二审程序中提供新的证据的，应当在二审开庭前或者开庭审理时提出；二审不需要开庭审理的，应当在人民法院指定的期限内提出。

3.释明权

一方当事人提出新的证据的，人民法院应当通知对方当事人在合理期限内提出意见或者举证。对于新的证据，人民法院应当采纳为证据，组织当事人质证。

（五）举证期限的特殊情形

1.《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（下称《证据规定》）第三十三条第三款规定的举证期限是指在适用一审普通程序审理民事案件时，人民法院指定当事人提供证据证明其主张的基础事实的期限，该期限不得少于三十日。但人民法院在征得双方当事人同意后，指定的举证期限可以少于三十日。前述规定的举证期限届满后，针对某一特定事实或特定证据或者基于特定原因，人民法院可以根据案件的具体情况，酌情指定当事人提供证据或者反证的期限，该期限不受“不得少于三十日”的限制。

2.适用简易程序审理的案件，人民法院指定的举证期限不受《证据规定》第三十三条第三款规定的限制，可以少于三十日。简易程序转为普通程序审理，人民法院指定的举证期限少于三十日的，人民法院应当为当事人补足不少于三十日的举证期限。但在征得当事人同意后，人民法院指定的举证期限可以少于三十日。

3.当事人在一审答辩期内提出管辖权异议的，人民法院应当在驳回当事人管辖权异议的裁定生效后，依照《证据规定》第三十三条第三款的规定，重新指定不少于三十日的举证期限。但在征得当事人同意后，人民法院可以指定少于三十日的举证期限。

4.关于对人民法院依职权调查收集的证据提出相反证据的举证期限问题。人民法院依照《证据规定》第十五条调查收集的证据在庭审中出示后，当事人要求提供相反证据的，人民法院可以酌情确定相应的举证期限。

5.反驳证据。当事人收到对方交换的证据后提出反驳并提出新证据的，人民法院应当通知当事人在指定的时间进行交换。

6.诉讼过程中，当事人主张的法律关系的性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的，不受《证据规定》第三十四条规定的限制，人民法院应当告知当事人可以变更诉讼请求。当事人变更诉讼请求的，人民法院应当重新指定举证期限。

7.关于增加、变更诉讼请求以及提出反诉时的举证期限问题。当事人在一审举证期限内增加、变更诉讼请求或者提出反诉，或者人民法院依照《证据规定》第三十五条的规定告知当事人可以变更诉讼请求后，当事人变更诉讼请求的，人民法院应当根据案件的具体情况重新指定举证期限。当事人对举证期限有约定的，依照《证据规定》第三十三条第二款的规定处理。

8.关于发回重审案件举证期限问题。发回重审的案件，第一审人民法院在重新审理时，可以结合案件的具体情况和发回重审的原因等情况，酌情确定举证期限。如果案件是因违反法定程序被发回重审的，人民法院在征求当事人的意见后，可以不再指定举证期限或者酌情指定举证期限。但案件因遗漏当事人被发回重审的，人民法院在追加当事人或者有独立请求权的第三人参加诉讼的情况下，应当依照《证据规定》第三十三条第三款的规定，为新参加诉讼的当事人指定举证期限。该举证期限适用于其他当事人。如果案件是因认定事实不清、证据不足发回重审的，人民法院可以要求当事人协商确定举证期限，或者酌情指定举证期限。上述举证期限不受“不得少于三十日”的限制。

三、医疗纠纷中的医学鉴定

详见《广州市中级人民法院关于医疗损害鉴定的规程》。

四、开庭审理前的准备

（一）阅卷

阅卷时，应注意审查以下事项。

1.当事人及其他诉讼参与人提供的身份资料。应当审查当事人提交的身份证、户口本、医院组织机构代码证、法定代表人身份证明、授权委托书、代理人的身份信息（公民代理的，提供相应证明）、医院的执业许可证等资料是否齐全，是否符合规定。

2.起诉状、答辩状、诉讼文书送达地址确认书、举证通知书、应诉通知书、受理通知书等诉讼文书是否符合规范，不符合规范的，应当及时要求当事人补正。

3.患方应当提交的证据：患方的身份证明、户口本、当地派出所、居委会或村委会出具的家庭成员证明、授权委托书、公民代理的有关证明、经常居住地证明、门诊病历、诊断证明、出院证、医疗费清单、发票、工作及工资证明、误工证明、交通费票据等证据。

4.医方应当提交的证据：（1）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；（2）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；（3）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；（4）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；（5）与医疗损害鉴定有关的其他材料。(6)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。

5.案件送达及诉讼费预交情况。

阅卷中发现未能送达的情形，应及时与当事人或立案部门沟通解决。对于下落不明，应当公告的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定及时公告。

原告应当预交而未预交案件受理费，人民法院应当通知其预交，通知后仍不预交或者申请减、缓、免未获人民法院批准而仍不预交的，裁定按自动撤诉处理。

（二）调查取证

当事人及其诉讼代理人申请人民法院调查收集证据，不得迟于举证期限届满前七日。
　 人民法院对当事人及其诉讼代理人的申请不予准许的，应当将不予准许的决定及时告知当事人或其诉讼代理人。当事人及其诉讼代理人可以自知晓人民法院决定的次日起三日内向受理申请的人民法院书面申请复议一次。人民法院应当在收到复议申请之日起五日内作出答复。

（三）证据交换

经当事人申请，人民法院可以组织当事人在开庭审理前交换证据。

人民法院对于证据较多或者复杂疑难的案件，应当组织当事人在答辩期届满后、开庭审理前交换证据。

（四）庭前调解

在证据交换程序中，可以对案件进行初步调解。通过调解，初步了解当事人对案件的争点及诉求。

五、开庭审理

（一）核对当事人身份及宣布法庭纪律

书记员应查明当事人及其他诉讼参与人到庭的情况，审查委托手续是否齐全、规范，宣布法庭纪律。

如当事人为无民事行为能力或限制行为能力人，应由其法定代理人参加诉讼。

如有鉴定人、证人等需要出庭的诉讼参加人，审查身份资料后，告知其于庭外侯传，不得旁听庭审。

（二）审判长宣布案由、合议庭组成，告知当事人享有的诉讼权利和义务，询问当事人对合议庭成员是否申请回避。

当事人申请合议庭成员回避的，应当要求其说明理由。当事人申请书记员回避的，可由审判长当庭作出决定并告知当事人可复议一次。当事人申请审判员回避的，应当休庭，报请院长决定。院长不能马上作出决定的，告知当事人延期开庭。

（三）当事人陈述诉辩意见。

先由原告陈述诉讼请求、事实及理由，再由被告进行相应答辩。原告的诉讼请求不明确的，应当要求其明确诉讼请求。对于当事人当庭补充的诉辩意见，可由法庭归纳后征求当事人的同意，记录在庭审笔录中。

当事人在法庭辩论结束前增加、变更诉讼请求、提出反诉的，应当询问对方当事人是否需要答辩期，需要答辩期的，可选择就已经确定的诉讼请求继续开庭或者宣布案件延期审理；需要重新指定举证期限的，应重新指定举证期限。

（四）归纳当事人的争议焦点

应当在当事人发表诉辩意见后初步归纳当事人的争议焦点，询问当事人对法庭所做归纳的意见，完成诉辩焦点的固定。

（五）法庭调查

1、法庭调查应围绕案件争点进行。

（1）诊疗行为是否存在过错。因为对诊疗行为的过错采取客观义务违反说，一般是法庭调查的重点。

（2）诊疗过错行为与损害结果是否存在因果关系。该争点是混合了事实判断与法律评价的争议，应合理分配当事人在法庭调查与法庭辩论阶段的发言时间，着重调查事实争议。

（3）是否存在过错相抵、与有过失、免责事由等减轻或免除责任的情形。

（4）损害赔偿项目及其计算。一般包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、交通费、营养费、残疾赔偿金或死亡赔偿金、精神损害抚慰金。对于医疗费，如存在多次门诊治疗、多次住院治疗，或住院治疗与门诊治疗均存在情形，应查清每一阶段发生的医疗费数额；对于护理费，应当查明护理需要和护理人数；对于误工费，应当查明误工人数，误工时间及误工费的计算标准；对于残疾赔偿金或死亡赔偿金（包含被抚养人生活费），应当查明原告的户籍、家庭成员、家庭关系、住所地、经常居住地等事项。

2.法庭调查的顺序

应按照以下顺序进行：

（1）当事人陈述；

（2）出示书证、物证、视听资料和电子数据等证据；

（3）出示勘验笔录、调查笔录。

（4）出示鉴定意见；

（5）出示证人（鉴定人）证言或证人（鉴定人）出庭作证；证人（鉴定人）出庭作证时，应告知证人有关的权利义务以及作伪证的法律责任。

（6）有专门知识的人出庭的，有专门知识的人在对有关专门性问题说明完毕后，经法庭允许，可以向鉴定人发问。

3.法庭调查的技巧与实务

（1）可按照上述顺序组织当事人质证后，再由法庭最后就证据的真实性、合法性、关联性、案件事实进行调查。在证据较多的情况下，也可采取当事人对上述证据逐一质证，法庭就证据的真实性、合法性、关联性逐一调查，最后再由法庭就案件事实进行调查的方式。

（2）法庭调查阶段，对一方当事人陈述的事实，另一方当事人既未表示承认也未否认，经审判人员充分说明并询问后，其仍不明确表示肯定或者否定的，视为对该项事实的承认。

（3）法庭调查阶段，当事人委托代理人参加诉讼的，代理人的承认视为当事人的承认。但未经特别授权的代理人对事实的承认直接导致承认对方诉讼请求的除外；当事人在场但对其代理人的承认不作否认表示的，视为当事人的承认。

（4）当事人在法庭辩论终结前撤回承认并经对方当事人同意，或者有充分证据证明其承认行为是在受胁迫或者重大误解情况下作出且与事实不符的，不能免除对方当事人的举证责任。

（5）　当事人对在起诉状、答辩状、陈述及其委托代理人的代理词中承认的对己方不利的事实和认可的证据反悔的，应当询问当事人是否有相反证据。

　　（6）如果存在有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，应当向不利证据持有人释明不提供证据的法律后果。

（7）法庭调查阶段，对于当事人提出的有关诊疗规范、诊疗常规、医学原理、手术禁忌症、适应症等涉及专业性问题的论断，应要求其说明具体来源和出处，并征求对方当事人的意见。

（8）对于手术同意书、特殊治疗告知书、术前讨论记录、术前谈话记录、会诊讨论记录等主、客观病历资料应全面、仔细地审查，对病历资料存在矛盾的地方，应要求医方提出合理解释，并询问患方的意见。

（六）法庭辩论

法庭调查结束后，审判长应再次归纳诉争双方的争议焦点，征询双方当事人的意见后，审判长应要求诉争双方围绕法庭归纳的争议焦点发表辩论意见。

对于案件适用法律的争议，应根据具体案情要求当事人分别提出各自的法律依据。

法庭辩论按照如下顺序进行：（1）原告及其诉讼代理人发言；（2）被告及其诉讼代理人发言；（3）第三人及其诉讼代理人发言或答辩；（4）互相辩论。

在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。

（七）最后陈述

法庭辩论终结，由审判长按照原告、被告、第三人的先后顺序征询各方最后意见。

（八）法庭调解

法庭调解应首先探求当事人的和解意愿，在确定当事人有和解意愿的情形下，努力促成调解。不能当庭调解的，可在庭后调解。

（九）宣布休庭

（十）补充开庭

对于法庭要求当事人庭后提供的证据或者当事人提供的新的证据，应补充开庭，恢复法庭调查，组织当事人质证。

六、案件合议及裁判文书制作

（一）对于事实清楚、争议不大的案件应当及时提交合议庭讨论。

（二）对于疑难复杂案件，经办法官应当在理清案件事实争点及法律争点后提交合议庭讨论。

（三）规范制作合议庭笔录。

（四）严格履行案件的内部审批制度。对于应当提请主管领导审批的案件，应当主动提交主管领导审批。

（五）裁判文书制作。裁判文书应按照最高人民法院及我省有关民事裁判文书改革的有关规定和范本，格式准确，制作规范，说理充分，用语通俗严谨。