医疗纠纷司法鉴定对事实不清部分提供选择性鉴定意见一例

医疗纠纷司法鉴定对事实不清部分提供选择性鉴定意见一例

湖南银联律师事务所  张志强

一、基本案情：

   2012年7月31日，陶某因“先天性心脏病：主动脉狭窄肺动脉狭窄卵圆孔未闭新功能二级 ”入住某医院，2012年8月28日行主动脉上狭窄矫治术+肺动脉成形术。8月30日陶某出现神智模糊，8月31日CT检查为弥漫性脑水肿，9月6日再次CT检查，脑水肿未消减，2012年10月17日陶某出院，后就诊于国内多家大型三甲医院及儿童医院。陶某家人认为医院存在众多过失导致后续严重的脑部损伤，起诉到人民法院，后法院组织司法鉴定。

二、鉴定意见：

   某医院存在以下过错：

1、陶某7月17日门诊查血常规、尿常规、肝功能、生化、电解质、乙肝抗体等检查，7月31日入院，8月28日手术，医院未再复查上述检查，无法了解被鉴定人术前上述检查结果有无变化，是否存在手术禁忌症。

2、原始病案不完全，没有被鉴定人住院期间体温图，无法了解被鉴定人入院后体温尤其是术前体温有无异常，是否存在手术禁忌症。

3、被鉴定人8月28日9:10分手术开始，9:35分左右血压下降至40/30mmHg，医方以多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等升压有所改善，但收缩压至12:20前一直处于80mmHg以下，不能排除近3小时的持续低血压对被鉴定人脑组织的缺氧缺血性影响。同时使用的米力农有引起低血压可能。

4、小儿心脏直视手术开始体外循环后，依据手术要求和对心、脑保护的需要，可选择中度低温（26-28度）、浅深体温（24-26度）、超低温（20-24度）。被鉴定人术中9:55-12:10间体温维持在30-37度之间，不利于降低脑代谢，减少耗氧量。

5、被鉴定人术后第二天出现意识障碍，考虑神经系统并发症，但未及时予头部物理降温。

6、被鉴定人术后第二天出现意识障碍，CT检查考虑缺氧缺血性脑病，脑水肿。8月30日病历记载“给予甘露醇、甲强龙等治疗…..目前已医用弥可保等治疗”，但相应时段医嘱无上述记录，无法确定医院是否给予该治疗以及具体实施的时间，由法院裁决。

7、病案书写不符合规范。

综上，考虑该手术的难度，建议医方责任为20%。

三、法院判决情况：

   对争议焦点2012年8月30日某医院是否使用甘露醇、甲强龙、弥可保等药物治疗，某医院提交的病程记录中对上述药物的使用有记载，但没有对应的医嘱单，被告亦未提交其他证据证明对陶某用药治疗的事实，法院认为，医嘱单是确定医院对患者用药情况的重要证据，无对应医嘱单，不能充分证明用药事实，应由某医院承担举证不能的不利后果。后法院问询司法鉴定机构意见，如医院在改时间段未使用这些药物，不利于陶某缺氧缺血性脑病脑组织代谢、脑血流调节障碍的改变，医方存在新的过错，建议过错度调整为次要责任。法院根据情况，裁定医院责任为30%。

四、律师点评：

   任何案件的审理都必须以事实为依据，医疗纠纷案例外。在医疗纠纷案件的审理中，最大的问题就是事实的查明，法官不愿意审查具体的医疗行为过程，基本上的做法都是将所有的病历资料移交给司法鉴定机构，而司法鉴定机构无权就事实的真伪做出鉴定， 实践中都是法官和鉴定机构踢皮球，而最终承担举证责任的患者一方基本上要做出妥协；一旦鉴定机构做出鉴定意见，法官基本上都愿意做“睁眼瞎”，对就诊的关键信息的真伪不做审查。笔者曾经代理过一个案件，案件的核心就是某医疗机构输液速度的控制有问题，患者家属反映半个小时滴了将近一个瓶子的一半有将近100ml，而医疗机构的滴速记载为2滴/分，按这个时间计算滴进患者的身体也就5ml左右，但医疗机构将该输液器具的证据毁损了，对于本案这么关键的一个事实，鉴定机构没办法确认，必须要法官根据举证责任原则做出一个判断，但法官不愿意就此做出一个明确的结论，必须要鉴定意见出来以后再说，而鉴定机构一旦意见出来，法官基本上就是“睁眼瞎”，完全做了司法鉴定意见的“俘虏”。

   对于本案，鉴定机构将争议焦点的事实真伪不明写在鉴定意见书上，必须由法官做出一个判断，而后法官根据举证责任规则，确定医方承担举证不能的后果，鉴定机构再据此更改之前的鉴定意见。个人认为这才是目前审理关键事实有争议的案件司法鉴定机构和法官必须正确履行的程序，希望这样的案件对医疗纠纷的司法审判有一定的借鉴意义。