一例匪夷所思的医疗纠纷案件审判

一例匪夷所思的医疗纠纷案件审判

湖南银联律师事务所  张志强

一、诊疗经过：

患者患者因“双下肢水肿三年”，于2010年9月15日住入某市第一医院肾内科治疗。患者既往有高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等病史，曾于2008年服用阿司匹林后发生消化道出血。患者入院后查体：体温36.5 ℃，脉搏85次／分，血压190／80mmHg，双下肢轻度凹陷性水肿：血生化（2010年9月8日）示：肌酐315umo1／L、尿酸589.3umo1／L；入院诊断：慢性肾功能不全（失代偿期）、糖尿病肾病、2型糖尿病、高血压病3级（极高危）。入院后予控制血压、护肾排毒、改善肾灌注等治疗。患者经治疗后浮肿消退，诉视物模糊，请眼科会诊，诊断：右眼白内障，于9月20日转入眼科。9月21日行“右眼白内障超声乳化摘出＋人工晶体植入术”，术后予预防感染治疗，术眼恢复尚可，于9月23日转回肾内科继续治疗。9月24日患者诉反复心前区不适，心电图示ST段改变，请心内科会诊，建议利尿、抗血小板等治疗，9月25日予肠溶阿司匹林0.1g口服。9月26日患者诉既往使用阿司匹林有消化道出血史，立即停用阿司匹林。9月27日03：00时左右患者突然吐血，予止血等治疗；当日上午，患者解红色大便，请消化内科会诊，予加强止血治疗；当日在患者床边行急诊胃镜检查诊断：急性胃粘膜病变。胃体毛细血管扩张征。10月3日黑便转黄，病情稍缓，患者于2010年10月7日出院。但当晚23：10因“呕血1次量约200ml，解血便1次量约200ml”再次住入消化内科，予抑酸、止血等治疗。因家属强烈要求，于10月8日晚转入肾内科继续治疗。患者反复有黑便，经治疗后，于10月27日大便转黄，消化道出血控制。11月9日患者严重肾功能异常，建议血透治疗。11月10日患者出院，医嘱：透析治疗。同年12月13日，患者患者因“黑便六次约400g，呕血三次约300ml”住入肾内科，入院诊断：尿毒症伴上消化道出血、慢性肾功能不全、高血压病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病。入院后予止血、抑酸、补液等治疗。因出现反复嗳气、食欲差等消化道症状，血肌酐及尿素氮较高，于2011年1月3日转入ICU行CRRT（连续肾脏替代疗法）等治疗。患者病情有所好转，于1月13日出院转入血透中心继续治疗。1月19日查CT示：肝硬化，食管胃底静脉曲张可能，腹盆腔积液。1月21日诊断考虑肝硬化失代偿期，请消化内科会诊指导治疗。2月7日02：50时患者出现血便，量约50ml，予抑酸、止血等治疗，患者出血控制，继续规则血液透析等治疗。后出现内瘘闭塞，予股静脉置管后继续行血液透析治疗。6月16日患者患者出现意识不清，血压下降，予升压等治疗。6月17日约13：27时心电监护示心跳骤降至28次／分，呼吸0次／分，血压测不出，经抢救无效，于2011年6月17日13：35时宣告死亡。死亡诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期）、多脏器功能衰竭、DIC、上消化道出血、肝硬化失代偿期、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病、脑梗塞后遗症期。

二、鉴定情况：

      某医学会于2012年2月29日出具医鉴（2011）212号《医疗事故技术鉴定书》，认为：根据原始病历资料及现场调查分析，患者既往于2008年服用阿司匹林后发生消化道出血，考虑存在阿司匹林不良反应史；2010年9月15日入院后，医方于9月25日予阿司匹林治疗不慎重，在得知患者既往使用阿司匹林有消化道出血史后，及时停药，仅使用0.1g；患者9月27日凌晨发生消化道出血，考虑为肝硬化、门静脉高压所致的可能性大，不能完全排除阿司匹林为诱发因素；患者经治疗后，消化道出血回复良好，于10月7日病情好转出院。患者出院当日夜间因“呕血、解血便”再次入院治疗，后又反复出现消化道出血，与肝硬化（失代偿期）、门静脉高压、慢性肾功能不全等因素有关。患者高龄，存在糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、肝硬化等多种基础疾病，最终死于多脏器功能衰竭是自身疾病发展演变的结果，与医方的医疗行为无因果关系。某市医学会并认为“本病例不属于医疗事故”。

三、法院审理情况：

    一审法院思路：。关于医院的过错。从入院记录来看，医院在明知死者肾功能异常且病历中已提示记载服用阿司匹林致上消化道出血史的情况下，仍给患者服用阿司匹林药物，未尽到谨慎义务，行为上存在过错。关于服用阿司匹林与死亡是否存在因果关系。首先，就服用阿司匹林是否导致死者消化道出血的问题，尽管未有明确的诊断，但结合某市医学会医疗事故技术鉴定书中“不能完全排除阿司匹林为诱发因素”的意见、死者以往存在服用阿司匹林致消化道出血史、阿司匹林药物本身存在胃肠道出血的可能性、死者消化道出血时间与服用阿司匹林时间的对应性、医院在2010年9月27日前后未有其他原因致消化道出血的诊断等因素来看，足以认定死者在2010年9月25日服用阿司匹林后导致消化道出血。其次，就阿司匹林致消化道出血与患者在2010年9月27日之后死亡之前消化道反复出血及死亡的关系问题。原审法院认为，尽管患者在服用阿司匹林后会致消化道出血，但在药物刺激结束后，理论上消化道出血应会停止。但基于患者存在门静脉高压，慢性肾功能不全等病症，本身身体状况较为特殊，也不能排除因药物刺激诱发消化道长期出血的可能性，但药物刺激仅可能是诱因，死者在2010年9月27日之后至死亡之前存在消化道反复出血的现象，某市第一医院的病历资料不能证明患者病情趋于好转，死者消化道出血虽与多个因素相关，但从某市医学会医疗事故技术鉴定书的专家意见来看，并不能排除系患者服用了0.1克阿司匹林的原因。而从死亡通知书来看，死者的死亡诊断为多脏器功能衰竭、慢性肾功能不全（尿毒症期），消化道出血，表明死者的死亡原因并非仅为消化道出血，无法排除死者的基础疾病因素。而患方也未提供相应证据证明消化道出血是导致患者死亡的唯一原因。因此，法院认定，医院因未尽到谨慎义务而给患者服用阿司匹林致其消化道出血，患者之后消化道反复出血并最终死亡虽系多种因素导致的结果，但从患者之前的病史来看，未有因其他疾病而发生抢救的过往史，结合患者年岁较大，虽有基础疾病，但并不必然导致其死亡。而某市第一医院忽视患者的既往病史，让其服用过敏药物，导致反复性消化道出血，必然导致作为老年人的患者的身体健康状况急剧恶化。另外，某市第一医院住院病历书写不规范，记载患者粪便软、好转等无相应的检测单或医嘱，粪便常规检查相关的病历记载存在矛盾之处，某市第一医院认为死者在整个治疗期间消化道出血存在好转没有事实依据，而病历记载是医院的职责，因此原审法院依法采信被上诉人关于患者处于持续出血从未好转状况的陈述，并结合患者本身身体状况认定医方的医疗行为是造成患者持续出血的原因。所以原审法院认为，医方没有尽到谨慎义务为患者开出并让其服用阿司匹林的医疗行为与患者最终因多种因素结合而死亡的结果之间不能排除因果关系，在医方没有充分证据排除患者服用阿司匹林与死亡的结果之间的因果关系的前提下，从侵权行为构成要件的角度上，医方的医疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系，结合本案上述多方面因素综合考虑，医方应对患者的死亡后果承担主要责任，法院认定医方承担损害后果80%的赔偿责任。

     二审法院：医方在诊疗过程中的具体诊疗行为是否规范可能会危及到患者的生命健康安全，故医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以最大限度的减少危及患者生命健康安全的可能性，达到治病救人的医疗目的。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，尽到谨慎注意义务。本案中，患者长期在某市第一医院住院接受治疗，2010年9月25日患者在服用阿司匹林后出现消化道出血，医方对此未作出系其他原因而导致的明确诊断，结合患者在2008年901672号病历明确记载有服用阿司匹林后消化道出血史，以及某市医学会医疗事故技术鉴定书中“不能完全排除阿司匹林为诱发因素”的意见，因此本院认定医方给患者患者服用阿司匹林药物未尽到谨慎注意义务，存在一定过错。患者患者在停止服用阿司匹林之后仍存在消化道反复出血的现象，医方病历资料不能证明患者病情已好转，证明患者消化道出血与多个因素相关，而从患者死亡诊断为多脏器功能衰竭、慢性肾功能不全（尿毒症期）、消化道出血，表明患者死亡原因并非仅为消化道出血，还存在患者自身的基础疾病因素。由于患者疾病的自然发展、变化，及目前的医疗技术水平等原因，患者在选择医院治疗后，因其自身疾病而存在的生命健康的风险无法细化考量。原审法院结合本案实际情况，综合认定某市第一医院对患者的死亡后果承担80%的赔偿责任基本适当。

四、律师点评：

   该案的一审、二审法官对因果关系、责任比例的分析，个人认为是站不住脚的，是及其错误的。首先因果关系、责任比例的分析是站在科学的分析上才能进行适当的法律层面分析，鉴定结果明确了使用0.1g的阿司匹林是不可能造成消化道出血的，患者有严重的基础疾病存在，其基础疾病方是造成上消化道出血的原因，法官进行法律意义上的因果关系，必须站在科学的立场上才能对患者方做一定程度意义上的有利解释，在民事诉讼上，随意扩大因果关系的认定是非常危险的，这样将导致民事法律关系处于非常不稳定的状态。

    同时对于责任比例的认定，是法官非常随意的一个判断，对于这样的问题，不能以以前没有抢救过就认定医方的过错就是导致患者死亡的主要原因，这样的逻辑是非常可笑的。对于这样的错案，究其原因就是法院没有专门审理医疗纠纷的专业法官，让没有医学专业知识和素养的法官以自己想当然的逻辑判案是非常危险的。