原有伤残情况在医疗侵权案件的评判规则讨论

原有伤残情况在医疗侵权案件的评判规则讨论

湖南银联律师事务所  张志强

一、基本案情：

栾某某因“突发头痛，左侧肢体无力3小时”于2007年6月5日入住某医院。入院查体：BP100／60mmHg，p72次／分，R16次／分，呈嗜睡状，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射存在，颈无抵抗，左侧肢体肌张力正常，肌力0级，生理反射存在，病理征（＋），右侧肢体肌力、肌张力正常。辅助检查：CT：左侧额顶叶脑出血。全麻下行“血肿清除术，畸形血管切除术”，术中在血肿上方皮层1cm处可见畸形血管团，完整切下畸形血管团。当月9日，栾某某出现双瞳孔不等大，有光反射，考虑术后脑水肿高峰期，急行头颅CT检查，颅内未发现新血肿，脑水肿较前加重。神经内科急会诊也考虑脑水肿，不能排除脑梗塞。在全麻下急行“开颅减压”术。术后栾某某呈浅昏迷状态，呼之不应，吸痰时偶有肢体运动，对光反射迟钝。当月25日，病情平稳，查体：浅昏迷，双瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在，四肢少有不自主活动，双上肢肌张力高，双侧巴氏征（＋）。建议转外院行高压氧治疗。后栾某某曾至多家医院住院治疗，曾行脑血管造影，残余畸形血管栓塞和脑室腹腔分流术。栓塞术后，一度出现脑室及脑内出血，左侧瞳孔散大，光反射消失，体温高达40℃，生命体征不稳，曾考虑脑干损伤及中枢感染表现，经抢救病情逐渐平稳。现栾某某意识不清，完全丧失自理能力。

二、鉴定情况：

某区医学会鉴定：患者脑动静脉畸形合并脑出血诊断及时正确，选择开颅手术清除血肿、切除动静脉畸形治疗方式正确。根据病历记载，院方对患者为重病情告知及时明确，同时建议及时手术治疗，患方家属经商议后选择保守治疗，延迟手术至2007年6月5日18：45实施，责任不在医院。根据医嘱记载，医院在6月5日至6月9日未停止甘露醇使用。术后2天拔除引流管指征明确、处理得当。术者根据术中实际情况，进行了硬膜减张缝合及骨瓣还纳，符合手术常规。术后动态CT检查结果显示，首次术后出现双侧大脑半球大面积低密度影，考虑为少见的双侧大脑前、中动脉供血区缺血所致，造成弥漫性颅内压增高，故行二次去骨瓣减压术。双侧大脑前、中动脉供血区缺血考虑与脑血管痉挛有关，与手术操作无关。综上所述，医院的医疗行为不存在过错，栾某某病例不构成医疗事故。

某市医学会鉴定：某医院对栾某某病情诊断及手术方式、时机及操作方面不存在过失。患儿目前状态与手术后反复出现的脑水肿、脑出血、脑积水等并发症有关。自6月6日9时至6月9日20时的机打医嘱未显示医方给患儿使用了甘露醇，存在缺陷。此缺陷与患儿病情的进展、转归之间不存在因果关系，本例不属于医疗事故。

某司法鉴定中心：某医院对栾某某病情诊断及手术不违反诊疗常规。据影像资料提示，栾某某术后出现双侧大脑前、中动脉供血区大面积低密度影，考虑为双侧颈内动脉循环的血管痉挛所致的脑梗塞、脑水肿，属手术难以完全避免的并发症，并与最终预后不良有主要因果关系。医方对血管痉挛造成的脑梗阻的认识有所不足，未给予足够重视，早期诊断及处理不够积极。自6月6日9时至6月9日20时的机打医嘱显示，医方未给栾某某使用甘露醇，存在过失，并对其预后有一定影响。综上，栾某某预后与其术后出现的并发症有主要因果关系，但某医院在诊疗过程中存在一定不足，与栾某某预后有一定因果关系，建议参与度C级。C级理论系数值为25%，责任程度为次要，参与度系数值为20%-40%。

栾某某目前为植物生存状态，日常生活完全不能自理，伤残等级为一级，护理依赖程度为完全护理依赖。

三、法院最终判决情况：

该案历经一审、二审，经某高院审判监督程序发回重申后又历经一审、二审，法院最终判决某医院赔偿栾某某医疗费六万三千七百二十二元二角、交通费一百一十三元八角、住院伙食补助费六千零五十元、卫生护垫费用一千八百七十六元八角、残疾辅助器具费九百零八元、残疾赔偿金十六万四千五百一十五元、护理费二十八万零三百五十五元、精神损害抚慰金一万元。

四、律师对争议焦点的观点：

   栾某某术前即存在偏瘫、肌力0级，按某市伤残标准，可以定二级伤残。但最终再审法院组织相应司法鉴定机构进行术前伤残情况鉴定时，鉴定机构表示无法对栾某某术前情况进行鉴定，按一般的鉴定规则来讲，必须要有患者本人在，经法医现场检查后方可确定伤残情况，因此鉴定机构无法对此提供鉴定意见。因此医方举张术前存在伤残等级二级伤残最终未得到法院确认。

   该案的法院处理思路个人认为值得商榷，一般来讲，病历记录的内容因为依据《病历书写基本规范》书写，其真实性一般是可以推定认可真实的，且患方质证时也未对此提出异议，司法鉴定人在庭上出庭时对病历上记录的情况也认为术前的情况可以认定二级伤残，对伤残的认定有标准，个人认为医方已经对术前的二级伤残进行了初步举证，此时应将举证责任转移到患方，由患方进行举证其术前没有伤残的证据。因此，个人认为再审法院的处理是失当的，这样的案件，明显是维稳处理的案件。