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湖南 长沙

病历记录不详细承担责任一例

添加时间:2016年9月21日   来源: 长沙医疗纠纷律师  Tags: 责任   http://www.csyljfls.com/

                                                  病历记录不详细承担责任一例

                                     湖南银联律师事务所     张志强

一、简要诊疗经过:

       2010年1月17日,王某某因“发热二天余、腹胀、排尿困难一天”至某人民医院处急诊。行腹部平片示:未见明显异常。B超示:膀胱残余尿、腹腔肠管扩张、少量腹水。某人民医院予灌肠治疗,王某某大便未解出。当日14时21分,人民医院收王某某入院,入院诊断:发热待查、上呼吸道感染、便秘、急性尿潴留。入院后,某人民医院予补液、抗感染、保留导尿等治疗。16时30分许,某人民医院再予灌肠治疗,王秀珍解黄色稀便一次。20时许,王某某解红色血便一次,伴腹胀、下腹疼痛等症状。经急诊行腹部CT示:腹腔内散在游离气体、结肠内淤滞大量粪便、升结肠及部分小肠内少量积液、直肠管壁增厚、食管下段管腔扩张积液、膀胱内可见导尿管影、盆腹腔未见液性密度积聚。某人民医院普外科会诊后考虑为急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔伴感染中毒症状,建议王某某转上级医院诊治或外科手术治疗,并于21时30分发出王某某病危通知书。23时44分,王某某转上级医院继续诊治而出院。1月18日2时50分,王某某转至某上级医院住院治疗,入院诊断为弥漫性腹膜炎、消化道穿孔。同日6时15分,某上级医院对王某某实施剖腹检查、直肠远端封闭、近端造瘘、腹腔灌洗手术。手术中示:腹腔内充满炎性腹水、恶臭、伴大量粪块、结肠在腹膜返折处上4cm至腹腔返折处见巨大破口,约3×4cm、局部肠壁明显发黑坏死、周转肠管高度水肿。同年2月10日,某上级医院又对王某某实施了切口缝合、造瘘口缝合手术。手术后给予抗感染等治疗。2010年3月15日,王某某出院。同年5月13日,王某某因“乙状结肠造口术后切口不愈”入住某A医院,该院对王某某给予抗感染、换药、补液等治疗,同月18日出院。


二、鉴定情况:

        某市医学会于2011年5月23日作出某某医鉴[2011]007号医疗事故技术鉴定意见书(下称7号鉴定书),鉴定意见为:患者便秘诊断明确,有行灌肠治疗的适应症,无禁忌症,某人民医院的灌肠治疗未违反操作规范;王某某便秘时间较长,肠管扩张,肠腔压力增高,肠壁变薄,清洁灌肠治疗引起的肠蠕动增强可能是其发生肠穿孔的诱因之一,属于正常医疗行为下难以防范的并发症,本病例不构成医疗事故。

       某省医学会于2011年12月9日作出某医鉴[2011]147号医疗事故技术鉴定书(下称147号鉴定书),鉴定意见为:王某某存在便秘病史,人民医院对患者便秘诊断明确,有灌肠治疗的适应症,无禁忌症,某人民医院实施灌肠所用的器具如硅胶管、石蜡润滑符合规范,操作手法如硅胶管进入7-10cm符合常规;王某某便秘时间较长,肠管扩张,肠腔压力增高,肠壁变薄,血液供应差,灌肠后引起肠蠕动增加,灌肠所使用的器具一定程度上增加了肠腔压力等多种因素造成消化道穿孔,本病例不构成医疗事故。

         后王某某方撤回起诉再次起诉委托某司法鉴定中心鉴定,鉴定机构出具意见:某医大司鉴所[2015]书鉴字第184-1号司法鉴定意见书,鉴定意见认为:王某某后期感染性休克,术后切口不愈等主要与其乙状结肠穿孔及穿孔后并发弥漫性腹膜炎有关。考虑肠穿孔发生后一般急腹症表现突出。根据现有资料,虽无法客观评价院方两次灌肠操作过程,但从患者临床经过及表现,距第二次灌肠后数小时排血便伴下腹疼痛,遂出现腹部压痛、反跳痛、肌卫,CT检查提示消化道穿孔,既不支持其入院时已有肠穿孔;亦不支持为院方灌肠器具直接损伤所致,分析认为可能与粪块阻塞、压迫时间长(一周未排便),灌肠致肠管进一步扩张,肠腔压力、血流及肠蠕动等诸多因素有关。鉴定意见为:1、根据现有资料,某人民医院对王某某的诊疗行为存在如下过失:门诊对腹部检查记录不够详细,缺乏腹部有无压痛、反跳痛及肌卫等内容,不利于急腹症的鉴别诊断;患者有“急性尿潴留”,但第一次灌肠过程未嘱病人排尿或导尿;院方未提供两次灌肠过程的病历记录,本次无法客观判断院方灌肠的详细过程及效果;两次灌肠前未见告知患方关于便秘的多种治疗方案供其选择,灌肠治疗目的和可能存在的风险。2、王某某后期感染性休克,术后切口不愈等主要与其乙状结肠穿孔及穿孔后并发弥漫性腹膜炎有关;后者可能与粪块阻塞、压迫时间久,加之灌肠致肠管进一步扩张、肠腔压力、血液及肠蠕动情况改变等诸多因素有关,目前尚不能准确判断院方上述诊疗过失与其感染性休克、术后切口不愈等后果的因果关系,故不宜评价参与度与伤残等级。

三、法院审理意见:

    虽然某人民医院对王某某实施的灌肠治疗基本符合原则,灌肠治疗引起的肠蠕动增强可能是王秀珍发生肠穿孔的诱因之一,但属于正常医疗行为下难以防范的并发症,但人某人民医院在对王某某诊疗的过程中,确实存在门诊对腹部检查记录不详细、第一次灌肠过程未嘱病人排尿或导尿、未记录灌肠的详细过程及效果等过失,综合患者临床经过、表现及鉴定意见等,应认定某人民医院的上述诊疗过失与王某某的感染性休克、术后切口不愈等后果存在一定的因果关系,对由此造成王秀珍的损失应承担相应的赔偿责任。法院酌定30%责任,判令某人民医院赔偿王某某人民币47630元。

四、律师评析:

    该案不同于医源性损伤,该案例没有确切证据证明医方的操作于患者的肠穿孔之间存在直接的因果关系,根据患者就诊时已经长达一周便秘以及B超表现,应是长时间便秘后导致肠管变薄,以及灌肠后肠蠕动增强导致的肠管破裂,医方的操作是否有过错,需要根据医方的记录来查明,但在鉴定人分析病历时,其灌肠的操作没有详细记录,因此,鉴定机构无法评判其是否有无过错,因此应承担相应的责任,而这种责任的大小实际上是法官在综合全案证据时的一个心证。




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