人民法院在认定病历材料真实性时不能太任性

                                  人民法院在认定病历材料真实性时不能太任性

                                             湖南银联律师事务所    张志强

       作为代理医疗纠纷的律师，对于病历的真实性的评判，往往都是医患（审理当中就是原被告双方）争议的焦点，对于类似的问题，人民法院处理上往往走极端，造成案件的审理的不公正甚至是极端的错误判决。规范人民法院审理医疗纠纷案件时对病历材料的评判标准，是确保公正审理医疗纠纷的关键，下面是福建省某法院审理的一个案件，个人认为审理是错误的，现以该案为例，详细阐述律师观点：

      一、简要案情：

      林某怀孕期间，从2015年1月7日起在福建某医院处进行围产保健，林某存在生殖道畸形-双子宫、双宫颈的情形。2015年6月16日晚11时许，林某到某医院处就诊待产，并预交诊疗费7000元。入院后，某医院对其先行阴道试产；6月17日4：40左右在其无法进行阴道试产情况下，某医院对林某行产钳助产术，产下一女婴，该新生儿出生即重度窒息，后于2015年12月31日死亡。

      案件审理过程中，林某申请对某医院的诊疗行为是否存在过错的鉴定，但认为某医院对病历资料存在隐匿、伪造的行为，对于病历资料中所存在的非法证据应予以排除后才能作为鉴定依据。因鉴定材料存在异议，鉴定机构不予受理本案。

二、争议焦点：

    1、某医院病历普勒听胎心及胎心监测的费用分别预收7次和4次，汇总清单显示实收分别为2次和3次；

   2、医院未提交围产保健记录产前检查记录单

   医院能否据此以适用《侵权责任法》第58条推定医疗机构过错。

三、福建某一、二审法院观点：

       林某作为产妇，从其孕期的围产保健开始直至分娩均在某医院处就诊，其围产保健的检查记录是作为孕妇孕情发展记录，是作为能否正确处理林某分娩的依据，亦是林某的病历资料一部份。现林某的2015年5月26日产前检查记录单（表格式）材料本院责令某医院应当提交，但某医院以该材料已被电脑覆盖为由没有提供，明显违背其应尽的保管义务，属于拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为；同时，在由某医院保管的其他病历资料中，多处存在明显违背真实记录的情形，如胎心监测次数、中心吸氧的时间，在医嘱、监测记录、护理记录、费用支付记录中均存在自相矛盾之处；另，某医院对病历资料存在明显违反病历书写规范，对病历书写未能做到及时、完整、准确，存在病历资料后补情形，如具体反映在《产程时展图》中的床号问题、《入院记录》中前后时间不一致、《病程记录》事后一次性形成等；同时，本院注意到，本案病历资料的复制、封存系在第三方介入后才进行的，某医院未能第一时间保障某医院查阅、复制病历资料的权利，且综合上述存在因素，而致使林某有合理的理由对病历的真实性产生怀疑。鉴于上述某医院存在的上述拒绝提供与纠纷有关的病历资料以及病历中存在不真实的情形，导致本案无法进行医疗过错鉴定，应推定某医院有过错。判决某医院承担69万元的赔偿。

四、律师观点：

     福建某一、二审法院的审理是错误的。

     理由如下：

    （一）、推定过错与推定责任不能划等号：

       本案中林某女儿未行尸检未能确定死亡原因，对于责任划分存在不利影响，如果林某女儿死于非常严重的先天性疾病，则必然可以减轻医院责任，因此对于死亡原因的分析与责任的承担大小具备直接的关系，福建某一、二审法院直接推定医院承担100%的责任有失公允。

       （二）、病历瑕疵与伪造病历不能划等号

      本案中，患者方提到的围产期保健记录检查单并非法定由医院提供的病历材料，孕妇怀孕后医疗机构给孕妇建立档案，给患者保健手册，类似于门诊病历记录，其一般由患者保管，且一般有阳性的资料都会在患者住院病历中记录，因此，该案一、二审认定医疗机构不能提供病历资料匪夷所思

     患者在本案中提到最多的就是病历中的胎心监护的次数与收费次数的认定不相符合，以次来推定病历虚假，这个也是没有任何道理的，医务工作是相当繁忙的，工作中出现实际做的次数与收费次数不相符合，只是说明病历有瑕疵，而有瑕疵的病历往往能说明病历是真实的。

      对于类似案件的处理，个人推崇北京门头沟法院张广法官的审理经验，现将其审理经验做一说明，现将其发言材料公布如下：

 一、病历资料真实性认定的类别区分

在审判实践中，有以下几种区分具有法律意义：

（一）区分病历类型为书证、物证或电子数据

在认定病历瑕疵是否属于伪造篡改前，面对当事人提出的瑕疵，应先合理区分瑕疵所属的不同证据类型，便于适用不同种类的认定规则。

1、书证病历的真实性认定。由于大多数病历材料仍以纸质为媒介，书证病历材料依然是主要的证据形式。发生医疗纠纷后，患者可依据《医疗事故处理条例》的规定，要求医疗机构对全部病历材料在双方确认无误后进行封存，进入司法程序后由人民法院在当事人的监督下共同拆封，以防止在诉讼开始前病历材料被“污染”的情况。书证易被篡改、伪造，人民法院在对其进行真实性审查时必须要结合封存情况，封存时双方当事人对病历的真实性是否认可等因素进行审查。

2、物证病历的真实性认定。病历材料中有部分病历是以实物方式存在的，如组织切片，医学影像学片子等。病历实物证据的审查主要应当从实物证据的来源、是否有被污染地情况、是否存在被伪造篡改的可能性来加以审查，如MRI片子，需审查是否是患者本人的片子，是否能够与影像学报告单上的记录上对应，是否在拍摄、保管的过程中发生了曝光、变形等情况，从而综合认定实物证据的真实性。

3、电子数据病历的真实性认定。电子病历证据具有内在实质上的无形性，外在表现多样，它不仅可体现为文本形式，还可以图形、图像、动画、音频及视频等多媒体形式出现。电子证据具有易破坏性，容易受人为篡改、差错和故障等因素影响。所以法官在审查电子数据化的病历证据时应当从以下三点审查真实性：

（1）审查储存介质。电子病历能够储存于多种介质，如光盘、网盘、电脑硬盘、移动硬盘、U盘、电子网页等等，所以需要先区分不同的储存介质，进而对不同介质进行真实性审查。

（2）审查电子数据的来源和存储情况。电子数据的来源和存储情况是决定电子数据是否具有真实、完整性的关键要素，法官应当重点对电子数据中反映的内容和保存过程的记录进行审查，比如审查文档的最后修改时间、删除时间，对相关内容进行文件内容恢复等。

（3）审查电子数据病历是否进行锁定或公证。由于电子数据容易被人为篡改和改变，所以审查时需要考虑纠纷发生之前，双方有无对相关病历材料进行封存（电子病历的锁定），以及邀请第三方对其进行保存或见证，或由公证机关介入对相关电子数据进行公证。

（二）区分病历材料的形式瑕疵和实质瑕疵

     按照瑕疵外在表现形式，结合生活经验法则和专业知识，可将病历材料区分形式瑕疵、实质瑕疵，形式瑕疵如签名问题（代签、漏签）、涂改等病历表面形式上存在问题；实质瑕疵如记录与实际情况不符、检查缺乏依据等病历实体内容上的瑕疵。常见的形式瑕疵有病案号、姓名、身份证号的记录错误，医生未签名、仅有实习医生签字主治医师未签字确认、住院科别记载错误等，发生原因一般是医院内部对病历管理存在疏漏，应当要求对上述存疑病历进行单独质证，由医方对上述瑕疵作出合理解释，如果能够作出合理解释，且法院认定该瑕疵对本案的实体争议并无直接影响，则可以认定病历的真实性；若经医方作出解释后，法院认为解释不成立，对相关病历的真实性存疑，则应当排除存疑病历，但不影响其他没有瑕疵的病历的真实性。

二、病历材料真实性认定的规则

（一）借鉴司法鉴定意见辅助认定

     病历真实性的异议主要表现为伪造、篡改、修改、变更或者后补新增部分病历，因上述行为直接影响病历材料的原始性、客观性和完整性，进而影响医疗纠纷中关键事实的查明和认定。法官在对上述真实性异议进行关联性筛查和类型化区分之后，如果能够引起合理怀疑，可以对病历检材进行真实性鉴定。可按照纸质病历和电子病历加以区分，对纸质病历中的笔迹修改、形成时间、签名盖章、涂改变造等事实进行鉴定还原，从而认定医院方是否存在“伪造篡改病历”的行为；对电子病历的修改和变更，可以委托计算机司法鉴定，对计算机内储存介质进行修复还原，从而恢复修改、变造前的原始状态，进而确定病历的真实性和完整性。

    （二）依据自由心证综合印证

      法官自由心证的过程需要依据诚信原则、逻辑和经验法则加以判断。实践中，并非所有的病历材料都能进行真实性鉴定，也并非所有真实性鉴定都能得出明确的结论，所以就需要法官对病历进行综合印证。病历材料是按照一定规则形成、富有逻辑、前后相互印证、对患者实施诊疗全过程的专业性记录。伪造、篡改、后补、隐匿部分病历材料都会造成前后记录矛盾、违反逻辑常识等问题。同一医疗事实在病历中一般由不同主体在不同时间进行多处记录。如患者死亡时间可多方参考手术记录、护理记录、死亡通知书、病程志、心电图数据、停尸间记录等材料，对出现矛盾的病历进行综合判断。

    1、利用证据优先规则，将主观病历与客观病历相结合加以印证。审查相关病历是否为真实、完整时，应首先确定其归类为主观/客观病历，进而对其印证审查。如需审查诊断证明书记录的病情是否存在误诊误治或修改等情况时，可以结合客观病历中的医学影像材料、电子医学仪器检查单等印证，由于客观病历一定程度上排除了人为记录的可能，可信度要高于人为制作的病历，即运用了证据优先原则。

     2、利用证据佐证规则，将病历材料与其他全案证据材料加以印证。病历材料之外的其他证据材料，对于印证病历中的相关内容十分必要，如用药清单、医疗费票据等证据可以印证患者实际购买使用了哪些药物、实际采取了何种治疗手段和治疗方式等。如在我承办的案件中，通过患者的医疗收费清单中仅收取了剖腹探查术的费用，并未收取腹腔镜探查术的费用，认定患者实际并未行腹腔镜探查术。

     3、利用证据排除规则，将病历材料与患者个人的实际情况加以印证。患者个人的实际情况属于客观事实，如果病历材料出现与客观上患者实际病情的差异，则足可以产生对该部分病历真实性的质疑。如在某起案件中，原告认为在做胆囊切除手术时，医院手术造成患者胆管漏、肠漏、胃穿孔，认为在病历中记载的“患者穿孔痊愈”不真实。法院依据尸检报告中反映的被鉴定人瘘口已闭合，并无渗漏和破裂的客观情况，证明了医院病历记载的“患者穿孔痊愈”为真实记录。

    4、根据证据推定规则，运用生活经验法则推理印证。在审查判断病历材料是否与事实相关联、是否应当被采纳以及相互矛盾的证据之间的证明力位阶等问题时，法官需要运用经验法则加以推理判断。如在某一案件中，原告认为依据病历“术前小结”记载“拟行腹腔镜探查术或剖腹探查术”，推断患者做了两次手术，而手术记录等病历材料均为“剖腹探查术”，并无“腹腔镜探查术”的记录，从而否定全部病历材料的真实性。然而，根据医学临床常识和书面字义，“术前小结”属于医师在手术之前会诊讨论的内部记录，术前的“拟行”不等于已经实施了某项治疗手段。并依据患方签字的手术知情同意书，确定患者最终选择并被实施的手术为“剖腹探查术”，从而确定病历的真实性。

三、病历材料真实性被否定后的司法处理

     《侵权责任法》第五十八条关于过错推定原则的适用，以及实践中达到何种证明标准才可以发生举证责任倒置的问题，笔者认为在医疗纠纷涉及病历真实性的案件中，应当确定“举证责任缓和”和“慎用过错推定原则”的裁判思路。

（一）适用举证责任缓和原则

       引入“举证责任缓和理论”，平衡医患双方不对等的举证地位。即患方应先承担证明病历材料是否真实、完整的“初步证明责任”，即通过对病历瑕疵提出异议，只要该异议在客观上达到盖然性的标准，足以使法官对病历真实性产生合理怀疑即可。此时，法官可要求医院对合理怀疑部分做出合理解释，解释可以消除合理怀疑，则不影响病历的真实性；若医院提供的解释和证据不能够消除合理怀疑，则应将病历真实性的举证责任合理转嫁到医院，由医院方通过申请文检鉴定、专家意见等方式，或提供其他证据加以证明病历的真实性，举证不能则由医院方承担败诉风险。

具体而言，举证责任缓和适用应符合以下三种条件：

      1、规则应当适用于特定范围。结合实践至少应当同时符合以下特定条件:（1）具有特定关联性，病历真实性异议与本案关键待证事实（医疗过错和因果关系）有直接关联;（2）达到特定的证明程度，原告应当先完成初步证明责任，即举证证明病历真实性方面存在问题，并且足够引起法官的合理怀疑;（3）处在特定的证明阶段，病历真实性问题的举证责任缓和不必然发生举证责任倒置，其发生在特定的阶段，即原告初步证明责任→举证责任缓和→被告解释说明责任→举证责任倒置。

    2、原告应提供较高的盖然性证据。由于举证责任缓和制度的适用毕竟是一种举证责任规则的特殊情形，其突破了一般举证责任规则，因此这种规则在适用中应该有相当的严格性，否则就会造成司法资源的浪费。也就是需要达到存在重大瑕疵的证明标准。

    3、允许被告反证。允许医疗机构提出证据进行抗辩或合理解释，如果能够证明病历的真实性则不适用举证责任倒置。

（二）限制适用过错推定原则

    司法实践中，针对《侵权责任法》第五十八条的争论一直存在，尤其针对第三款“伪造、篡改或者销毁病历资料”的情况，如何适用过错推定的争议较大。笔者认为，即使存在伪造篡改销毁部分病历资料，病历的真实性被否定的情况下，也应区分具体情况，理性慎用过错推定原则，而不应当简单地理解为只要存在伪造篡改行为就可以否定全案病历证据材料，从而据此推定医疗机构存在过错。审理类案时，应从以下三方面把握标准：

    1、过错推定的前提必须是严重恶意的违法行为。伪造、篡改、销毁病历资料不仅破坏了证据材料的真实性、完整性，也违反《执业医师法》、《病历书写规定》、《医疗机构病历管理条例》等卫生行政法律法规，其本身存在恶意，但恶意的程度决定是否能够直接适用过错推定原则。在实践中存在医疗机构虽然违反规定进行了伪造、篡改、销毁病历的行为，但主观上并不严重甚至并无过错的情况，如医院按照规定定期销毁超过保存期限的门急诊病历、发生意外灾害灭失病历等。在审理中，应综合考虑病历真实性被破坏的具体情形，判断医疗机构是否对伪造篡改销毁等行为，存在严重的主观恶意。

    2、不真实的病历必须与损害结果存在因果关系。不能简单地认为只要出现伪造、篡改病历的行为，就可以推定医疗行为存在过错，伪造篡改的病历资料应当与医疗行为过错有直接因果关系。如在之前的案件审理中，患者的病历号出现了错误，前后记录的病历号码也不一致，但是病案号码的修改并不影响病历记载的实际内容和医疗行为的客观反映，可以通过对病案号和病历实际内容的对照，客观上认定病历确属患者本人，也与医疗行为是否存在过错无因果关系。所以应严格区分医院的病历管理疏忽过错和医疗诊疗护理行为的过错，不可仅因病历上的瑕疵推定医疗行为存在过错，二者必须具有因果关系。

    3、不真实的部分病历必须足以否定关键病历或全部病历的真实性。患者经常“以偏概全”的理解该法条，试图以部分病历的真实性否定全部病历。从客观上讲，病历材料虽由医疗机构制作，但系治疗客观情况的全面反映，伪造篡改全部病历几乎是不可能的，即使可以伪造篡改记录性病历，也无法伪造影像学报告、心电图记录、病理、生理检材等病历。在审理中，法院要考虑被否定真实性的病历与可以认定医疗行为有无过错的关键病历，或全案病历的关系，如果关键病历被修改或伪造，导致无法进行鉴定，则可以适用过错推定原则；如果被否定真实性的病历并不影响关键病历或无法否定全案病历材料，人民法院应当排除不真实的部分病历，依据剩余病历材料继续委托鉴定，最终明确医疗行为是否存在过错和因果关系，而不宜直接适用过错推定原则。