从一例医疗纠纷案件看医疗器械相关案件审理难点

从一例医疗纠纷案件看医疗器械相关案件审理难点

湖南银联律师事务所   张志强

引子：代理过医疗产品责任纠纷的律师应有所感触，该类案件的审理具有非常大的不确定性，其胜负往往取决于法院在该类案件的举证责任分配态度。现就一特殊案例来分析该类案件律师的代理策略。

一、基本案情：

     2008年11月24日，徐某被人殴打致颈髓损伤，入住某医院处骨二科治疗，于2008a12月5日行颈前路切开减压椎间融合器植骨融合术，术后发生融合器松动，逐渐出现上、下肢肌力持续下降，特别是下肢肌力明显减退、截瘫平面持续下降及其他并发症。2010年济某某司法鉴定所对徐某颈椎损伤与外伤打击有无因果关系进行了司法鉴定，结论为：椎间盘突出系慢性损伤，一般的外力作用难以引起单纯的椎间盘损伤，急性损伤一般不会引起正常的椎间盘突出。本次损伤与颈椎间盘突出之间无直接因果关系。2011年某公安局刑侦支队为确定徐某损伤程度，委托某省公安厅物证鉴定研究中心鉴定，结论为：徐某目前伤情后果已达到重伤程度，但依据某高法2002第214号文件之相关规定，伤者徐某目前后果系多种因素共同作用导致，一是病理基础，二是遭受较严重的头、颈部钝性外伤，直接导致颈前纵韧带部分撕裂、颈椎5、6脱位以及椎间盘突出压迫颈髓不全损伤，三是此后医疗因素(颈部手术及融合内固定器松动)等因素，最终出现颈髓损伤并功能障碍，各因素共存。根据对等原则，综合评定为轻伤(重型)，其遗留严重功能障碍与外伤、病理基础及医疗等因素存有因果关系。以上鉴定确认某医院的诊疗存在过错，与徐某目前的损伤有因果关系。

二、法院审理情况：

     一审法院认为：某医院作为专业的医疗机构，应当作出准确的诊断，并施以正确治疗方案及治疗措施。在对徐某实施颈前路切开减压椎间融合器植骨融合术后，发生融合器松动，最终出现颈髓损伤并功能障碍，造成徐某目前下肢截瘫的后果。根据公安部门的伤情鉴定，可确认某医院的诊疗对徐某目前的损伤存在过错，但双方均不申请对医疗过程中的过错程度及与徐某伤残后果的因果关系、参与度大小进行司法鉴定，法院结合济某某司法鉴定所鉴定”外力损伤与颈椎间盘突出之间无直接因果关系”的结论，酌定由某医院承担50%的赔偿责任。

    后某医院不服，提出上诉，上诉意见为：某省公安厅物证鉴定研究中心出具的鉴定，是三个不同单位的医师联合会诊做出的诊断结论，不属于司法鉴定，且只是给出被上诉人的损伤构成轻伤，其遗留严重功能障碍与外伤、病理基础及医疗等因素存在因果关系的结论，未给出上诉人存在过错的结论，不排除规范治疗产生必然损伤的可能。一审法院在被上诉人未提供任何相应证据的情况下，直接采纳该物证鉴定无法律依据，认定上诉人的诊疗存在过错，事实认定错误，且一审根据济某某鉴定所鉴定结论确定上诉人承担50%的赔偿责任错误。

      二审法院审理后认为：一审中，经法院释明，上诉人与被上诉人均不申请对医疗过程中的过错程度及与被上诉人伤残后果的因果关系、参与度大小进行司法鉴定，故一审法院根据济某某鉴定所出具的济金司所[2010]临鉴字第269号《因果关系评定意见书》的鉴定意见”1.被鉴定人徐某患有××；2.本次损伤与其颈椎间盘突出之间无直接因果关系。”以及某省公安厅出具的某公物鉴（法）字[2011]286号《物证鉴定书》关于”伤者徐某目前后果系多种因素共同作用导致，××理基础，二是遭受较严重的头、颈部纯性外伤，直接导致颈部前纵韧带部分撕裂、颈椎5、6脱位以及椎间盘突出压迫致颈髓，致颈髓不全损伤，三是此后因医疗因素（颈部手术及融合内固定器松动）等因素，最终出现颈髓损伤并功能障碍，伤病共存。系对等原则，综合评定为轻伤（重型），其遗留严重功能障碍与外伤、病理基础及医疗等因素存有因果关系”的论证，认定上诉人的诊疗存在过错，与被上诉人目前的损伤有因果关系，并无不当。维持一审法院判定医院承担50%的赔偿责任。

三、律师意见：

      该案中，医方之所以败诉还是对举证责任的分担不清楚，在一审中律师要主动向法院询问关于该案举证责任的分配问题，患者方提供的两份在刑事案件中的鉴定结论虽然与民事案件中医疗过错的司法鉴定不一样，但作为证据提供给法院，对本案法院审理本案有一定的证据意义。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》　第七十二条　一方当事人提出的证据，另一方当事人认可或者提出的相反证据不足以反驳的，人民法院可以确认其证明力。该案中，法院已经认可了两份司法鉴定的效力，医方没有补充有效的证据给法院，因此，法院在审理案件中，可以以医方举证不足判定承担相应责任。因此，虽然法院在案件的具体判决理由中有一定的瑕疵，但该案的判决从证据的角度还是没有太多的问题。作为该案中，医方还有第二点失误，就是对案件案由的评判，案件和医疗器械相关，应主张案由为医疗产品责任损害纠纷，将医疗器械厂家引入到诉讼中来，由器械厂家承担责任或者可以打乱患者方的诉讼策略以此来改变本案法院审理的思路。

     对于涉及到医疗产品的责任，目前各地法院判决不一，因为大部分医疗产品的鉴定费用高昂或者无法鉴定，法院又不能以无法鉴定拒绝审理该类型案件，部分法院审理以结果论，比如骨科钢板的断裂是以钢板断裂作为医方或者产品提供方的过错由此承担责任，部分法院以举证责任分配论，将产品是否存在瑕疵的责任分配到医方或者生产方，由其承担举证责任，如其提供了鉴定结论产品质量不存在问题，则生产方或者医方不承担产品责任。因此，对于该类型案件，无论其代理医方还是患方，一定要摸清楚该法院对类似案件的审理态度再决定下一步应诉思路。