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湖南 长沙

湖南医疗保险双倍赔偿案判定颠覆保险业行规

添加时间:2018年2月16日   来源: 长沙医疗纠纷律师     http://www.csyljfls.com/
  湖南首例医疗保险双倍赔偿案尘埃落定 保险界人士称可能引发道德危机
  一个判决颠覆保险业“行规”
  统筹 古 竹 文/图 黄志杰
  核心提示
  ■衡阳一名初中女孩遭遇一场车祸,肇事者支付了医疗费,保险公司以此为由拒绝赔付。法院一审判决:保险公司要赔。
  ■这起案件的震撼意义在于,它直接挑战了保险公司在同类医疗保险中“补差额”的理赔行规。
  ■湖南保险界诸多人士则认为:这一判决“很可能破坏保险市场规则,引发一场严重的道德危机。”
  ■有人称这是一个立法漏洞,有让被保险人获得不当利益之嫌。
  2004年底,衡阳市珠晖区扶轮中学学生李泱杞在学校门口被一辆的士撞伤,住院78天后找保险公司理赔遭拒:肇事司机已经支付了医疗费,你不能因为受伤得到两倍赔偿,这是不当得利!女孩也在据理力争:人身保险不是财产保险,买了几份保险就应得到几份赔偿。
  一审法院判决:保险公司要赔。保险公司不服,提出上诉。昨日,记者获悉,双方已经在二审开庭前达成调解:保险公司赔偿9500元。
  在此之前的同类案件中,全省保险界在其他单位和个人已经赔偿的情况下,从来没有再次进行赔付。这起案件的震撼意义在于,它直接挑战了保险公司“补差额”的理赔行规。法院认为,这是对人类身体的尊重和对法律尊严的维护。湖南保险界诸多人士则认为:这一判决“很可能破坏保险市场规则,引发一场严重的道德危机。”
  此前,北京、上海、广州、福建、湖北等地法院均有类似案例,但大多以保险公司胜诉告终。北京一法院还直接在判决书称:根据《保险法》68条,被保险人可能得到双倍赔偿,这是一个立法漏洞,有让被保险人获得不当利益之嫌,“为保险法基本原理所不容”。
  【理赔问题上纠缠不清】
  2004年12月8日下午,衡阳市珠晖区扶轮中学校门附近,一辆疾驰而过的出租车猛然撞上初一女生李泱杞,女孩左脚粉碎性骨折。此后,李泱杞在南华医院住院治疗78天,花了25071元医疗费。案情很清晰,经衡阳交警支队珠晖区大队认定:肇事司机承担事故95%责任,肇事司机随即支付了23818元医药费。
  在车祸发生前的2004年9月28日,李泱杞的妈妈张玮给她买了一份中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司(简称衡阳人寿)的学生幼儿平安保险,这一保险包含了附加住院医疗险及附加意外伤害医疗险,其中,意外伤害金5000元,意外医疗金5000元,住院医疗金60000元,保险期限为一年。
  保险分为两种:人身保险和财产保险,两种保险赔付原则不同。人身保险实行定额赔偿,买几份保险则赔偿几份,并无限制;财产保险则适用损害补偿原则,不论买多少份保险,赔偿的数额都不能超过财产本身的价值。
  关于李泱杞的这份保险,张玮和保险公司的判断迥然不同。
  张玮认为,学生幼儿平安保险属于人身保险。事故处理完后,张玮找到衡阳人寿理赔,要求根据保险合同支付意外伤害金5000元和住院医疗金16002元。
  衡阳人寿则拒绝赔付,理由是:学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险都属于医疗保险合同,具有补偿性的特征,它的损失即医疗费是确定的,适用损害填补的原则。一些业内人士将此类合同称为“第三领域”。保险公司只赔偿李泱杞的实际损失,而且以不超过保险金额为限。因此,李泱杞花了25071元医疗费,肇事司机已经赔偿了23818元,李泱杞实际支付的医疗费是1253元。保险公司只同意将1253元纳入理赔计算范围。如果扣去各个不赔项目,能够赔的数字已经非常小了。
  双方争论不休,张玮一纸诉状将衡阳人寿告上法庭,长沙铁路衡阳运输法院予以受理。
  【“不当得利”与道德危机】
  这起案件迅速在保险界引发震动,这是湖南首例关于保险“第三领域”的诉讼——医疗保险被保险人能否得到双倍赔偿?它的判决将在很大程度上为今后此类保险纠纷定下一个基调。
  事实上,被告衡阳人寿的做法是寿险业的“行规”,在此类医疗保险理赔中,湖南所有的保险公司在实际操作中都是“赔差额”,即其他单位和个人(比如医保机构、肇事方、其他保险公司)赔付了之后,保险公司不再赔付。
  “如果衡阳人寿赔了,那小女孩就因为住院得到双倍医疗费,生病住院变成有利可图。这个口子一开,会有很多人没有病弄出病、故意延长住院时间来索赔。这样一来,整个保险市场会乱套,将引发一场道德危机。”一位长期从事保险理赔的人士说,李泱杞获得肇事司机赔偿后如果再得到保险公司赔付,是一种“不当得利”。
  2005年12月13日,长沙铁路衡阳运输法院作出一审判决:《保险法》第68条规定“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定从法理上表明:被保险人可以获得两个以上赔偿。李泱杞在因车祸享有的人身损害赔偿权利的同时,仍享有人身保险合同约定的权利,这是两种不同的法律关系。“这两项权利的获得都是由于法定事由依法律和合同取得,不是不当得利。李泱杞在得到肇事方赔偿后,仍有权向保险公司主张赔偿。”
  因此,一审判令保险公司给付原告意外医疗保险金及住院医疗保险金12427元。这个案件的判决,至少颠覆了保险公司的“补差额”行规。
  【一场“立法漏洞”的争议】
  衡阳人寿不服,提起上诉,但在二审开庭前,双方达成调解:衡阳人寿赔付李泱杞9500元。
  在妈妈买的这份保险外,李泱杞还在学校交了10元钱,以团体名义购买了一份最高赔付额为2000元的学生幼儿平安保险。调解之后,张玮很快从衡阳人寿下属的珠晖公司得到2000元的赔付。
  但在这之前,北京法院的一个判决,却与此恰恰相反。
  2003年,北京一公司员工崔龙在购买了中国平安人寿保险股份有限公司的“平安团体意外伤害保险、附加以外上海医疗保险”后,被他人打伤,在要求保险公司赔付时,保险公司以伤人者已经赔偿了医药费拒赔。2004年8月22日,北京市西城区法院作出判决:崔龙无权再获赔偿。
  这份判决书将人身保险合同中的医疗费用保险称为“中间性保险”,直指“现行保险法的规定与保险基本理论不符”,尤其是《保险法》第68条“属于立法漏洞”,并认为这个漏洞应该由法院加以补救。判决书说:“如果依照现行法律的规定,则被保险人有获得不当利益之嫌,该利益为保险法的基本原理所不容。”“本院认定应对保险法第68条做补充漏洞的解释,即‘涉及医疗费用保险等中间性保险除外’”。


  一个基层法院在判决书中明确说国家法律属于立法漏洞,并直接在法律条文上加上一段解释。这种具有英美法系特征的做法,在全国法院极其罕见。这份(2004)西民初字第5586号判决书也迅速以胆大著称于法律界和保险界。
  此外,上海、广州等地法院也陆续出现多份医保支付后保险公司不再赔的判决。2005年7月4日,贵州省高级人民法院向全省法院发出一份《关于审理人身保险合同有关问题的通知》:“人身保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害而需要治疗时提供经济上的保障,补偿被保险人所支付的医疗费用,避免与减少可能遭受的物质利益的损失,其性质是一种损失补偿性的保险,被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。”
  相比之下,湖南的这个判保险公司败诉的案件显得形只影单。
  【原始凭据卡住了理赔】
  被保险人要得到超过医疗费的赔付,原始凭据是一个关卡。很多案件中,保险公司并不知道其他单位或个人已经支付了医疗费,他们进行控制的手段是:理赔必须提供原始凭证,否则一律不赔。
  李泱杞就遇到这个门槛。她的单据已经给了肇事司机,现在能提供的只是住院收费专用收据的复印件,最多还在上面加盖一个医院“电脑查证属实”的印章。
  作为李泱杞案的一审主审法官,长沙铁路衡阳运输法院法官黄力认为,保险公司不应以投保人是否出具相关费用单据原件为必备条件,因为,根据《保险法》第23条,被保险人请求赔付时应提供“与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”,因此,只要“证明和资料”能够确认保险事故及相关费用已经发生,保险公司就应按照合同履行义务。复印件既然经过核对与原件无异,就能证明发生医疗费用的事实。
  【保险条款的含混其词】
  难道一定要在保险业行规和各省法院之间争论不休?从这个案件可以看出:解决问题的钥匙,就藏在合同条款里面。
  衡阳李泱杞案中,学生幼儿平安保险的两个附加险条款里写明,人寿的理赔范围是:“被保险人在县级以上(含县级)医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支付的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用”。
  这种条款几乎存在于现今绝大多数险种的保险合同中。但是,对它各种理解争议却交杂在一起,有如一个泥潭。
  保险公司认为,能够理赔的应该是被保险人自己亲自直接支付的,因此,别人支付过的就不能赔付,比如肇事方和医保机构。
  黄力认为,对于保险合同的条款,保险公司与被保险人或受益人有争议时,法院应当作有利于被保险人或受益人的解释。因此,肇事司机赔付的医疗费的所有权已经给了李泱杞,应当视为李泱杞支出了全部医疗费。
  根据保险公司的一贯做法,医保支付过的医疗费也不能赔付。这也引发诸多质疑:目前湖南的保险公司并没有因投保人是否享有医保而设定不同的保险合同,向投保人收取的保险费也没有差别,为什么享受医保与否权利会有差别?
  “这些问题卖保险时就应说清楚”。李泱杞的父母说,如果保险公司要控制风险,只要保险合同明确规定“肇事方、医保机构等支付的不在赔付范围”,那么一切纠纷也就不会有了。而据记者了解,一些在外省经营的外资保险公司已经在这方面进行了明确规定。
  “如果规定明确了,很多保险我估计就不会买了。”张玮说,而这恰恰又是保险业最不愿意看到的。
 
 




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