疫苗接种相关医疗纠纷处理

                                       疫苗接种相关医疗纠纷处理

      疫苗是免疫原，用含有减毒或死（灭活）的致病细胞悬液注入人体后，刺激免疫系统产生特异性的抗体，抵御特定的病原体，从而预防相应的疾病。因此疫苗在防治的同时，也可能令个别人体致病，疫苗本身不是百分百安全。疫苗致病的原因复杂，疫苗的制备、运输、储存、接种等环节都可能造成不良反应，也有可能是同时发生但并无关联的偶合事件。对于此类案件处理最难的是因果关系的分析，现就一案例简要分析如下：

 一、诊疗经过：

2010年2月19日，任某因被犬咬伤左臂、左腿、右腿等，前往某疾控中心接种人用狂犬病疫苗，接种日期分别为2010年2月19日、2月22日、2月26日和3月5日。后任某因“狗咬伤后左前臂、左大腿及右小腿疼痛、肿胀17天，尿少伴双下肢水肿加重10天”前往某大学附属第一医院住院治疗，住院时间从2010年3月8日至2010年4月16日。经诊断为：1、右侧胫前包块：脓肿；2、外伤性左大腿急性软组织蜂窝织炎；3、急性移植肾功能衰竭。出院后任某下肢浮肿逐渐加重，于2010年6月开始行维持性血液透析治疗。2012年5月3日，任某因“左大腿脓肿2月余”再次前往某大学附属第一医院住院治疗，考虑结核病变。为进一步治疗，于2012年5月24日转某市胸科医院，经诊断为：左大腿肌间结核性脓肿；肾移植术后：肾衰竭。

既往7年前曾行肾移植。

二、鉴定结论：

某市医学会作出某预鉴[2014]001号《预防接种异常反应鉴定意见分析》分析意见认为：1、对暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；2、接种程序、疫苗使用、接种方案严格按《狂犬病暴露预防处置工作规范》、《人用狂犬病疫苗（Vero细胞）说明书》执行，接种过程规范；3、接种单位和接种人员均具备接种资质；4、疫苗的生产、储存和运输过程符合规范要求；5、患者接种疫苗后，无发生局部和全身过敏等与疫苗相关的不良反应，仅反映出现尿少、双下肢浮肿等情况，考虑由基础病引发；6、人用狂犬病疫苗（Vero细胞）因疫苗经纯化，杂质极少，接种副反应罕见或轻微，主要副作用为注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至水肿、淋巴结肿大，但其本身不引起肾损害。该患者接种疫苗后出现少尿等肾损害，其临床经过不符合疫苗接种后发生的变态反应性肾损害的表现；7、据相关病历显示，该患者为慢性肾衰竭病人，同种异体肾移植术后己发生数次急性排斥反应，本次发病是在肾移植术后7年，接种狂犬病疫苗前已存在慢性移植肾功能不全的表现。8、鉴定会现场获悉，患者在接种疫苗前1个月曾患巨细胞病毒性感染，该病也可影响移植肾的功能。综上，鉴定专家组一致认为，患者存在慢性肾脏基础疾病，肾移植术后需长期使用免疫抑制药物，是导致其免疫功能低下、容易发生感染的内在因素；患者被狗咬伤后发生的急性双下肢严重感染是导致其移植肾功能衰竭的重要原因，与疫苗接种之间无因果关系。综上分析，根据《预防接种异常反应鉴定办法》、《预防接种工作规范》，本病例不属于预防接种异常反应。

患者不服申请司法鉴定，鉴定意见为：结合本案，患者任某2010年2月19日被藏獒咬伤左前臂、左大腿和右小腿，伤后当天立即前往某疾控中心。对照上述规范、说明书，患者属人用狂犬病疫苗接种对象，系暴露后治疗接种，无禁忌症。某疾控中心在注射疫苗前已告知患者狂犬病的危害性、接种程序、注射后可能会出现的不良反应、接种期间的注意事项等内容并获得患者的知情同意并签字，接种程序亦符合相关规定。但送检材料未见医方实施接种前询问患者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况之内容的记载，医方违反了当时施行的《疫苗流通和预防接种管理条例》第二十五条：“医疗卫生人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况”和《预防接种工作规范》第四章预防接种服务5.2.3.2条“接种工作人员在实施接种前，应询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况”的规定，存在不足。……患者注射疫苗前肾移植术后长期服用抗排斥药，免疫力低，容易发生感染；注射疫苗前既已存在慢性肾功能不全的表现；注射疫苗后无注射部位疼痛、红斑、水肿等局部反应及发热等全身反应，仅出现尿少伴双下肢浮肿的临床表现；患者右小腿、左大腿狗咬伤部位出现感染。分析认为，某疾控中心为患者任某注射狂犬病疫苗的医疗行为与患者急性移植肾功能衰竭之间存在因果关系的依据不足。鉴定结论为：1、某疾控中心在为任某注射狂犬病疫苗的诊疗行为中存在不足。2、某疾控中心为患者任某注射狂犬病疫苗的医疗行为于患者急性移植肾功能衰竭之间存在因果关系的依据不足。3、任某的伤残等级为二级。

三、法院审理情况：

根据以上两鉴定意见认为任某右肾急性移植肾功能衰竭与疫苗注射之间不存在因果关系，但存在诊疗行为上的不足，判令医院给予补助款二万元结案。

四、律师意见：

接种疫苗是为了预防、控制传染病而采取的公共卫生安全措施，带有国家强制性，具有公益属性，疫苗接种引起不良反应损害后果的风险应该由国家财政负担，以给受害人充分的赔偿，应建立专门的疫苗不良反应损害赔偿制度。根据《疫苗流通和疫苗接种管理条例》：预防接种异常反应，是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。因预防接种异常反应造成受种者死亡、严重残疾或者器官组织损伤的，应当给予一次性补偿。因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安排。因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。国家鼓励建立通过商业保险等形式对预防接种异常反应受种者予以补偿的机制。预防接种异常反应具体补偿办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。对于本案来讲，实际上原告方将疫苗处理的民事、行政处理程序揉到了一个程序处理，如果医学会《预防接种异常反应鉴定意见书》认定了原告方后续移植肾的损害与疫苗接种之间存在因果关系，则可以按《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定以及相应省份的具体细则获得相应赔偿，这属于行政处理的途径；此途径无法突破的情形下，实际上患者再申请司法鉴定，从专业的考虑来讲，已经没有再次鉴定的必要，但法院后续再次启动司法鉴定，更多的是为了平衡患者的权益。

对待疫苗损害的案件，人民法院审理必须慎重，不能过分扩大因果关系的认定，坚持以专业鉴定评判因果关系为原则必须把握。