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骨折术后急性肺栓塞死亡纠纷分析

添加时间:2018年5月2日   来源: 长沙医疗纠纷律师  Tags: 肺栓塞   http://www.csyljfls.com/

                                    骨折术后急性肺栓塞死亡纠纷分析

                                             湖南银联律师事务所  张志强

   对于骨科手术后出现肺栓塞致死的案例,一般来讲患者手术成功了,医院也快安排患者出院了,突然出现猝死,作为家属当事人一般来讲都是无法接受的。发生在北京大学第一医学院的熊卓为案件,也是之间非常出名的案件,熊卓为是北京大学医学院的一位著名医学教授,其行骨科手术后第七天出现肺栓塞死亡。现在在长沙闹得沸沸扬扬的李东峰与湘雅博爱康复事件,也应该是骨科手术后出现肺栓塞,作为家属我个人认为仍应尊重医学科学、客观合法维权。现就一案例,简要说明肺栓塞案件的过错认定要点。

一、诊疗经过:

  2017429日,高某因摔伤至全身多处伤痛2小时到被告某医院就诊,入院诊断:1、左股骨转子间粉碎性骨折,2、左手环指中节开反省粉碎性挂着,3、左侧第78肋骨骨折,4、全身多处软组织挫伤,收入外科ICU、外二科。入院后急诊在局麻下行左环指外伤清创缝合术+左胫骨结节牵引。201752日转骨科继续治疗。201755日,在连硬外麻醉下行左股骨转子间粉碎性骨折及左手环指中节粉碎性骨折开放复位内固定+指伸肌腱断裂缝合术,术后对症治疗。2017517810分许,高某大便后突然出现口吐白沫,神智障碍。被告某医院采取吸氧、心电监护、建立静脉通道,请行心电图检查,持续行人工胸外按压,予以静滴肾上腺素,静推肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等抢救措施进行抢救;至1015分,高某心跳仍无法恢复,床边心电图示心脏停搏,遂予宣告临床死亡。

二、鉴定情况:

某市卫计委委托某某司法鉴定中心对高某的死亡原因进行鉴定,据该鉴定机构于201772日出具的m某司法鉴定中心[2017]法医病理检字第F-118号《法医学鉴定意见书》载:“四、鉴定意见,根据法医尸检及组织病理学检查,结合现有案情、病历资料、死亡经过,综合分析,认为高某系在机械性损伤(高坠伤)致多发性骨折及开放复位内固定术后,因左下肢深静脉血栓形成继发肺动脉栓塞,最终致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。

法院委托另一鉴定机构就过错部分进行鉴定,该鉴定机构出具[2017]临医鉴字第407号《司法鉴定意见书》载:“五、分析说明,依据委托人提供的现有文证资料,结合鉴定听证会所了解情况,综合分析如下:(一)医方的医疗行为是否存在过错,1、根据被鉴定人高某入院时的现病史、体格检查及影像学检查所见,医方初步诊断“左股骨转子间粉碎性骨折,左手环指中节开放性粉碎性骨折,左侧第78肋骨骨折,全身多处软组织挫伤”成立,给予多科室会诊、完善检查、预防并发症(消化道出血、深静脉血栓等)符合诊疗常规及患者病情需要。2201752日转入骨科治疗,存在手术适应证,检查未见禁忌证,选择行“左股骨转子间粉碎性骨折及左手环指中节粉碎性骨折开放复位内固定+指伸肌腱断裂缝合术”符合临床技术操作规范及诊疗常规,术前就可能发生的并发症及风险向患方进行了告知,并征得患者本人签字同意,未见明显过错。3、被鉴定人高某因多发伤入院,存在发生深静脉血栓的可能,术前于430日、52日两次D-二聚体检查均明显升高,430日至52日医方给予低分子肝素抗凝预防深静脉血栓形成,但52日转科以后医方未对该风险进行监测(血浆D-二聚体、下肢血管超声等)和治疗(低分子肝素抗凝、被动活动患肢、抬高患肢、弹力袜加压等),存在过错。(二)过错与损害后果之间是否存在因果关系及其类型(责任程度)。被鉴定人高某死后经尸检,证实死亡原因系在机械性损伤(高坠伤)致多发性骨折及开放复位内固定术后,因左下肢深静脉血栓形成继发肺动脉栓塞,最终致急性呼吸循环功能衰竭死亡。肺动脉栓塞是临床常见的卧床并发症之一,死亡率较高,59%的病人在死亡前未得到明确诊断,仅7%的早期死亡病人死前得到明确诊断。血栓来源常见于下肢深静脉或者盆腔静脉。深静脉血栓是血液在深静脉内不正常凝结形成的静脉回流障碍性疾病,多发生在下肢。其形成主要与以下因素有关:①静脉内膜损伤;②血液高凝状态;③血流缓慢。本例被鉴定人高某此次外伤造成左股骨转子间粉碎性骨折,左手环指中节开放性粉碎性骨折,左侧第78肋骨骨折等,外伤会导致血管内膜的损伤。外伤后失血及出血导致凝血机制的改变,血液粘滞度增高,血液呈高凝状态。下肢骨折病人需要卧床制动,血流缓慢。深静脉血栓形成是被鉴定高某本次外伤、因外伤必须的手术及卧床的并发症。诊疗风险是被鉴定人高某最终因肺动脉栓塞死亡的基础原因。但医方在被鉴定人高某201752D-二聚体仍升高的情况下未行规范的监测及治疗,导致被鉴定人丧失了早期发现下肢深静脉血栓并采取相应的措施,预防深静脉血栓脱落形成肺栓塞的机会。综合分析医疗风险、医院级别及医方过错,分析其过错与被鉴定人高某出现深静脉血栓脱落导致肺栓塞死亡之间存在因果关系,建议因果关系类型为次要至共同之间。六、鉴定意见,某医院对患者高某的诊疗行为存在过错,其过错与被鉴定人高某出现深静脉血栓脱落导致肺栓塞死亡之间存在因果关系,建议因果关系类型为次要至共同之间。

 三、法院判决:

被告某医院赔偿原告高某家属方经济损失计人民币342,224元。

四、律师点评:

    肺栓塞指肺动脉或其分支由于内源性或外源性栓子堵塞所致肺循环障碍的一组临床和病理生理综合征。由于其发病和临床表现往往呈隐匿性和非特异性,使临床误诊、漏诊率高,并常因猝死引发医疗纠纷。肺栓塞是一种高发病率、高病死率、高误诊率、低检出率的疾病。创伤和手术、长期卧床、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、妊娠、口服避孕药等均是PE发生的高危因素,如果出现无法解释的突发呼吸困难、胸痛、咯血、发绀、休克等,要注意肺栓塞的可能性,尽快完善检查。对高度怀疑PE者要进行血气分析、心电图、X线胸片检查及D-二聚体检测,若D-二聚体<500μg/L,可排除肺栓塞诊断。此外,还可行螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、血管彩色多普勒检查等。而肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准,栓塞发生在72小时内,该检查对诊断有极高的敏感性、特异性和准确性。由于肺栓塞的症状和体征均缺乏特异性,应注意与冠心病、急性冠状动脉综合征、胸膜炎、主动脉夹层、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及急性呼吸窘迫综合征等多种疾病鉴别。在临床实践过程中,熟知肺栓塞的临床特点,并将肺栓塞作为鉴别诊断的主要考虑内容,有望大大减少肺栓塞的误诊及漏诊。

 

 

 




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