侵害患者知情同意案件审理疑难点
湖南银联律师事务所 张志强
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第五条患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,应当按照前条第一款规定提交证据。实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意,但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的,人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务,但患者有相反证据足以反驳的除外。第 第十七条 医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务,但未造成患者人身损害,患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的,不予支持。该司法解释对侵害患者知情同意的案件做了具有可操作性的安排,相对《侵权责任法》原则笼统的规定更近了一步,但案件具体操作,现就一案件进行相应的说明。
一、诊疗经过:
吴某双眼视力下降已有19年时间,其于2004年9月23日到某眼科医院就诊。经眼部检查,裸视视力为右0.06、左0.05,初步诊断为双屈光不正。经该院LASIK术前常规检查后,吴某于2005年1月17日在该院出具的告知书及LASIK治疗同意书上签字。告知书载明:LASIK是中、高度近视的各种治疗方法中效果最好、最安全和并发症最少的治疗方法,但仍然有偶然出现治疗并发症的可能性,如欠矫或过矫、角膜瓣移位,层间异物沉积或上皮植入甚至感染等;术后个别人有出现眩光、光晕的可能。同日,被告对吴某行LASIK手术,手术医疗费为6720元。手术后矫正视力双眼各为1.2。吴某术后因出现眼干燥、视疲劳症状,于2005年5月19日到被告处诊治,被诊断为双眼干眼症。后吴某于同年6月9日、6月14日、6月22日、9月23日等多次到被告处复诊,进行相应的检查治疗。此后,吴某又到其它医院和北京多家医院的眼科诊治,进行BUT、FL、SCHIRMER等检查试验,均有异常表现,虽结果不一致,但多家医院均诊断为双眼LASIK术后干眼症,并予对症治疗。吴某为治疗干眼症而花费医疗费2888.6元。在2005年5月至11月期间,被告多次向吴某出具医疗证明书,建议吴某休息。吴某因干眼症休息治疗的误工损失为8994元,支出交通费1530元。
由此,吴某以被告术前没有告知术后会发生干眼症的医疗风险,导致其术后出现干眼症的并发症为由,请求判令被告退还手术费6720元,并赔偿医疗费2977元、误工费8994元、交通费1530元、精神损害抚慰金15000元。
二、 鉴定意见 :
认为吴某术前裸视视力为右0.06、左0.05,双眼屈光不正诊断明确,院方选择LASIK术有适应症;LASIK术后的干眼症状一般在术后即出现,并随时间的延续而减轻,总体发生率为30%——40%,临床上这种状况是可以恢复的,但也有个体差异;患者术后的眼干症状属于LASIK术后的并发症,同时与患者的工作性质、生活习惯等多种因素有关;院方术前有关手术并发症的告知,未明确告知患者术后发生干眼症的可能,为医方不足,这不足与患者眼干症状的发生无因果关系。
三、 法院审理:
判决某医院于本判决生效之日起10日内赔偿吴某医疗费、误工费、交通费共计9388.82元。
四、 审理焦点
1、患者在某医院LASIK手术费用是否需要赔偿:
患者在某医院行LASIK手术,术后视力检查达到了预期效果,且医疗机构在履行医疗服务合同中并不存在其他违约行为,因此法院最终没有采纳退还医药费用的主张;
2、医方认为术后干眼症与手术没有因果关系,因此其后续治疗干眼症的费用等不能支持的问题。
因果关系的认定,法律实践采取的是相当因果关系即造成损害结果发生的所有条件具有同等价值,由于缺乏任何一个条件,损害就不会发生,各个条件都是法律上的原因。相当因果关系说有助于扩大受害者的求偿保护,使有过错者能基于自身的过错而承担应有的责任,这与现代民法理论相符,也被司法实践所接受。
在本案中,温州某医院如果告知和说明术后可能发生干眼症的医疗风险,吴某可能选择放弃LASIK手术。温州某医院未告知该医疗风险,使吴某丧失了选择手术与否的机会,致使吴某在不知情的情况下选择LASIK手术,为损害后果的发生提供了不可欠缺的条件。未告知和说明术后并发症的医疗不作为行为,同时增加了损害发生的客观可能性,并且该可能性已转化为现实性。因此,温州某医院未告知医疗风险的不作为行为与吴某损害后果之间存在相当因果关系。
五、律师点评:
侵害知情同意的案件,应严格把握因果关系的认定,不能过分扩大侵害知情同意过错所映射的损害后果范围,也不能机械的根据鉴定意见进行认定。审理者应根据案件的具体特点,运用法律思维去灵活评判,比如对于常见的手术风险没有告知的案件,应具体评判医疗者有无故意隐瞒以及手术的收费多少以及有无其他更经济的替代方式来评判,对于故意隐瞒手术风险采取高昂的手术方式的医疗机构,可以提高其赔偿额度和对赔偿范围进行适当扩充。而对于一些公益手术,没有告知某常见医疗风险,且手术为必须手术挽救生命的,此类案件必须严格限制告知不足所映射的赔偿范围。