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湖南 长沙

关于社区医疗保险 儿童医保如何缴费和报销

添加时间:2019年6月11日   来源: 长沙医疗纠纷律师  Tags: 关于社区医疗保险,儿童医保如何缴费和报销   http://www.csyljfls.com/

  张志强律师长沙医疗纠纷律师,现执业于湖南上马律师事务所,具有深厚的法学理论功底及司法操作经验。诚实信用,勤勉敬业,以“实现当事人利益最大化”为服务宗旨。办案认真负责,精益求精,业务功底扎实,语言表达流畅、思维敏捷,具有良好的沟通协调和谈判辩护能力。受人之托、忠人之事、不畏艰险、奋力拼争,愿尽自己的所能,为当事人提供最好的法律服务。不敢承诺案件的最终结果,但敢承诺办案尽心竭力!

关于社区医疗保险

  摘要:什么是社区医疗保险社区医疗保险属于城镇居民医保,也就是针对城镇户口中没有办法参加职工医保的人群,交的费用比较少,但是报销比例和总报销额度也没有职工医保高,并且就医的时候在医院的选择上必须从社区医院开始,符合转院规定了才可以上大医院,直接上大医院的话,可以不给报销的。参保居民在定点医疗机构住院医疗费用,实行确定起付标准、超过起付标准以上部分按医院级别分比例支付以及最高支付限额控制的办法。


  社区医疗保险的基本知识


  起付标准最低为250元


  起付标准为:社区卫生服务机构250元;一级医院350元;二级医院500元;三级医院700元。


  起付标准以上至最高支付限额以下的符合规定的住院医疗费用,在不同级别的定点医疗机构有不同的支付比例:


  1.城镇非从业居民


  社区卫生服务机构:统筹基金支付70%,个人承担30%;一级医院:统筹基金支付60%,个人承担40%;二级医院:统筹基金支付50%,个人承担50%;三级医院:统筹基金支付40%,个人承担60%。


  2.少年儿童统筹基金支付比例按城镇非从业居民相应标准提高5%执行。


  两种门诊大病费用可报销


  据介绍,门诊大病包括:门诊特殊病种和慢性病。


  门诊治疗特殊病种:统筹基金支付50%,个人负担50%;门诊治疗慢性病:一个年度内,在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费累计超过350元的,超过部分由统筹金按照50%的标准支付,统筹基金最高支付限额为2000元。


  不能报销的七种情形


  1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;


  2.自杀、自残的除外;


  3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反所致伤病的;


  4.交通事故、意外伤害、医疗事故等;


  5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的;


  6.属于工伤保险或生育保险支付范围的;


  7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。


  参保流程


  以西安市为例


  城镇居民到户籍所在社区劳动保障工作站办理参保手续;属于西安市城镇集体户籍的学生,由所在学校负责集中登记,到所在区医疗保险经办机构办理参保手续。


  西安市城镇居民需携带以下材料:户口簿、身份证及复印件、近期二寸同底免冠彩色照片2张 以及户口簿上其他家庭成员参加医保情况的有效证明。


  新生儿需提供出生证明等相关材料原件及复印件。


  低保、重度残疾的城镇居民还需分别提供最低生活保障金领取证和残疾人证等相关证明材料。


  长期随父母在西安上学生活的农民工子女需提供父母一方暂住证、原籍户口簿、外出务工证明和长期劳动关系证明等有关证明材料。


  就医流程


  居民医保实行定点医疗机构管理,参保居民符合规定需住院治疗的,可就近选择西安市城镇职工医保定点医疗机构就医;急诊、抢救病人不受此限制,但应在3个工作日内到区医疗保险经办机构办理审批手续。


  参保居民所患疾病经门诊主治医师诊断确需住院治疗且符合住院病种目录的,由患者或其家属持患者身份证、居民医保专用病历、门诊医师开具的住院证等诊断依据,到定点医疗机构医保办办理。


  报销流程


  住院实行挂账结算,参保居民预交一定费用后住院治疗,出院时定点医疗机构核算确定统筹金支付部分和个人支付部分。


  参保居民因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费用,纳入医保基金支付范围。报销时需提供出院小结、病案首页、长期、临时医嘱的复印件、住院费用分解单、住院票据、疾病诊断证明书和所住医院级别证明等材料。


  启动区域


  新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区即日起正式启动;长安区、临潼区、阎良区将于明年6月底前逐步启动;高陵县、周至县、户县、蓝田于2009年逐步启动。


  参保对象


  居民医保适用于西安市未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员:1.中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童;2.具有本市城镇户籍、年满18周岁以上的城镇非从业居民。


  缴费标准


  少年儿童:按照每人每年100元的标准筹集。个人缴纳30元,财政补助70元。


  其中,享受城市居民最低生活保障待遇的少年儿童,个人缴纳10元,财政补助90元;重度残疾的少年儿童,个人缴纳10元,财政补助90元。


  城镇非从业居民:按每人每年250元的标准筹集。个人缴纳180元,财政补助70元。


  其中,享受低保的城镇非从业居民及低收入家庭60周岁以上的老年人,个人缴纳20元,财政补助230元;重度残疾的城镇非从业居民,个人缴纳20元,财政补助230元。


  另外,已参加城镇职工医保的人员可用本人医保个人账户结余资金为其直系亲属缴纳居民医保费。


  报销额度


  参保后,城镇居民年度累计最高支付限额:城镇非从业居民为3.5万元,少年儿童为4万元。参保城镇居民连续缴费满10年的,从下一年度起最高支付限额可适当提高。


  城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上和支付范围以外的医疗费用统筹基金不再负担,可以通过建立大额医疗补助、商业健康保险等方式解决。


  退费手续


  参保城镇居民已缴纳次年医疗保险费,在当年12月31日前死亡的,由其家属持医疗机构或公安部门开具的死亡证明,到市医疗保险经办机构办理退费手续。





儿童医保如何缴费和报销

  3)独生子女保险


  >>所需材料:独生子女父母的或者,。


  >>办理地点:居住地街道设立的保险计划服务点、居住地所在的居委会。


  >>投保费用:每年60元相当于上海一对夫妻全年的独生子女父母奖励费


  >>最高保障金额:疾病身故40,000元,意外身故40,000元,重大疾病20,000元,意外医疗5,000元[首诊I级医院以上,复诊II级医院以上。每次扣除100元后按80%赔付] >>注意:对象为出生满30日-16周岁的独生子女;买好以后需网上激活


  儿童看病医保如何报销


  学生儿童住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,就医时由个人先交付预交金,发生的医疗费用由定点医疗机构记账。结算时,按规定应由大病医疗保险基金支付部分,由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算,其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。


  相关知识:儿童社保卡与医保卡有什么区别吗


  社保卡是作为上海户口人员专用的多功能"身份证",只要上海户口就能办理,但仅仅办理社保卡,是没有医保作用的。医保卡是办理给参加了医保,但没有去领取过社保卡的人员的,只有,记住是只有医保结算的功能,没有其他功能。同时,社保卡可以兼具医保卡的功能。 举例来说明:孩子办了医保后,如果没有领取过社保卡,会发专门的医保卡用于就医结算,对于医保来说,不需要去领取社保卡。这是第一点。如果孩子办医保之前,已经办理了社保卡,那么社保卡的功能就兼具了医保卡,医保部门不再发放医保卡。反过来说,如果孩子办理了医保拿到医保卡后,再去办理社保卡,这时候两卡功能完全一样,只用当社保卡用过以后,那么医保卡会失效。那么,有部分的家长认为,只要是上海户籍,办理了社保卡,不用参加医保,孩子看病就能报销,这个理解是错误的,如果孩子只办理社保卡不参加医保,社保卡就仅仅是张卡而已,没任何功能,不信可以试试,呵呵。










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