电子病历鉴定的启动问题探讨

电子病历鉴定的启动问题探讨

湖南上马律师事务所  张志强

一、 诊疗经过：

周某某，出生于2009年10月11日。2014年12月19日，周某某因发烧、咳嗽至某市第二人民医院门诊，当时体温39.2℃，医院予布地奈德、沙丁胺醇雾吸，肺力咳止咳，美林退热等治疗后回家，元。至晚上9点左右，周某某气促加重，呼吸困难，脸色发青，伴恶心呕吐胃内容物。亲属呼“120”送入某市人民医院急诊，在“120”车上周某某意识状态逐渐下降，伴小便失禁，入急诊室时昏迷状态，测末梢氧饱和度50%左右，心率150次/分，呼吸急促，全身发绀。某市人民医院医护人员予气管插管、韦康气囊辅助呼吸等急救措施及予抗感染、利尿、激素抗炎、化痰护肺等治疗，考虑病情危重，生命体征不稳定，行肺部CT风险极大，遂拟“心跳呼吸骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病；重症喘息性支气管炎，重症肺炎，心肌炎？，心力衰竭，肺出血，ARDS（急性呼吸窘迫综合征），呼吸衰竭，急性肺水肿”等诊断，于晚上10时20分送入重症监护室（ICU）。12月19日晚上11时20分，某市人民医院将周某某的病情现状、入院诊断、初步诊疗方案、风险告知周某某家属，形成住院病人病情告知记录及危重病人通知单各一份，其中病情现状载明：“患者因“咳嗽1天，气促伴咽痛半天，意识不清1小时”入院，查体：昏迷状态，双侧瞳孔对称2㎜，光反射消失，气管插管，机械通气，SPO291%，HR162次/分，律齐，血压94/54㎜Hg，T36.1℃，四肢无活动”。危重病人通知单载明：“重症病房7床周某某目前出现心跳呼吸骤停，心肺复苏后，缺血缺氧性脑病，继发性癫痫；重症肺炎，ARDS，咽喉炎，消化道出血；甲流，急性肺水肿，病况危重，可能后续出现再次心跳停止，无法苏醒，成为植物人状态，癫痫无法控制，消化道大出血，心脑血管意外，感染无法控制等多种情况，心跳呼吸骤停，预后不乐观”。2014年12月20日7时12分，周某某突发心率减慢至80次/分，经持续胸外心脏按压，心跳未恢复，抢救无效于12月20日8时宣布死亡。

二、鉴定情况：

1、2014年12月24日，某省病理、尸体解剖中心接受某市卫生局的委托，对周某某进行尸体解剖检验，该鉴定机构于2015年1月29日出具检验报告，报告分析说明：周某某遗体经解剖及病理学检查，其生前主要病变在肺部。各叶肺组织灶性出血，同时伴有不等量的中性粒细胞、淋巴细胞、纤维蛋白渗出，偶见透明膜形成。支气管粘膜上皮坏变，支气管壁及管腔内也见中性及淋巴细胞浸润。间质血管内见血栓样物。这些病变提示肺部有严重的混合感染存在。间质血管内血栓样物，提示凝血功能有障碍。心、脑等小灶出血与血管通透性及凝血功能障碍有关。周某某因肺部严重病变，导致呼吸窘迫，呼吸衰竭而死亡。

   2、患者方认为某市人民医院提供的病历真实性存在质疑，提出鉴定申请，要求对某市人民医院提供的病历资料是否属于电子病历？如果属于电子病历，是否进行过修改，修改时间及修改内容等事项进行鉴定。本院依法委托某省科技咨询中心进行鉴定，该鉴定机构于2018年8月8日退回鉴定委托，并出具鉴定退回函，函载明：“现因某市人民医院不主动提供相关硬盘，也不配合我中心工作人员取证，我中心无法按照鉴定要求得出鉴定意见，现终止鉴定程序，退回鉴定委托”，并对鉴定过程和情况作出说明。

三、法院审理情况：

法院依法委托鉴定机构进行医疗损害鉴定。但对于医疗过错与因果关系的认定，最主要是通过病历资料来实现，病历资料是记载医疗过程的原始依据，直接反映医务人员在医疗活动中对患者病情的认识和处理意见，直接关系到是否符合相关规定的诊疗规程，因此病历资料应符合真实性、完整性要求。审理过程中，患者方对某市人民医院提供的周某某病历资料的真实性提出质疑，对是否为电子病历，是否存在改动等事项申请鉴定，本院予以准许。委托鉴定后，因某市人民医院未提供相关硬盘，也未配合鉴定机构取证，鉴定机构终止鉴定程序作退卷处理。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。现由于某市人民医院不配合提供电子病历数据，导致无法对需送检的病历资料的真实性予以确认，进而无法通过医疗损害鉴定程序，及时、客观地判定医疗行为是否存在过错、因果关系、过错大小等情况。因此，作为负责病历制作和保管的某市人民医院，应承担举证不能的不利后果，本院推定某市人民医院有过错。但过错程度上，仍应结合患者周某某的疾病情况、死亡原因综合判断。法院一审按照60%判决医院承担赔偿责任，共计赔偿患者家属67万余元。

四、律师点评：

   本案中，医疗机构考虑数据保密以及其他患者隐私情况，未配合鉴定机构提供硬盘等材料，进而导致鉴定无法进行下去，从而推定医疗机构承担了相应责任。根据《民事诉讼法》第七十七条的规定：鉴定人有权了解进行鉴定所需要的案件材料，必要时可以询问当事人、证人。因此，医疗机构不能以数据保密或者其他原因拒绝鉴定人了解需要的鉴定材料，《司法定程序通则》第二十四条司法鉴定人有权了解进行鉴定所需要的案件材料，可以查阅、复制相关资料，必要时可以询问诉讼当事人、证人。 经委托人同意，司法鉴定机构可以派员到现场提取鉴定材料。现场提取鉴定材料应当由不少于二名司法鉴定机构的工作人员进行，其中至少一名应为该鉴定事项的司法鉴定人。现场提取鉴定材料时，应当有委托人指派或者委托的人员在场见证并在提取记录上签名。司法部的该文件，也进一步说明了司法鉴定人现场提取鉴定材料的程序。

    但核心问题是，是否患者提出要对电子病历进行鉴定，就必须鉴定。个人认为，根据最高院的精神，首先是医疗机构对于患者方提出的病历疑问进行了合理解释，如无法进行合理解释，且该部分材料的真伪对于判断医疗过程是否存在过错以及与患者损害后果之间存在因果关系时，方能启动电子病历鉴定。上海市杨浦区人民法院在审理杨华与上海长海医院医疗损害责任纠纷一案中（案号：（2015）杨民一（民）初字第7052号），杨浦区人民法院以“原告对被告提供的病史真实性不认可，但未能提供直接、确凿的证据证明该病史存在伪造、篡改，虚假记载等情形，本院难以认定该病史不真实；原告要求被告提供电子病历作为鉴材鉴定，虽然被告无法提供，但是电子病历并非鉴定所必需提供的材料，被告也提供了纸制的书面原始病史作为鉴定材料。故本案中由原告承担鉴定不能的法律后果”，从该案例来看，对于启动电子病历鉴定，原告方必须提供充分的证据证明病历存在不真实的情形，否则不予启动。这样的处理方式，个人认为是正确的，避免了浪费大量不必要的司法资源。