腰椎手术后马尾神经损伤一例

腰椎手术后马尾神经损伤一例

湖南上马律师事务所   张志强

背景：

腰椎间盘突出症中的发病率以腰4到腰5，腰5到骶1间隙为最高，约占所有病例的90％～96％。腰椎间盘突出症的发病人群以青壮年为最多，男性较女性多。马尾损伤的临床表现为损伤平面以下迟缓性瘫痪，出现程度不等的感觉、运动及括约肌功能障碍、肌张力降低、腱反射消失、病理征(一)。马尾神经的不全损伤有可能因为及时治疗而恢复部分功能，如果是完全性损伤，则有可能转变为永久性的功能障碍。   以下就一案例进行简要分析：

一、 诊疗经过：

2013年9月5日上午，朱某某因腰痛伴双下肢胀痛入住某市五医院治疗，经相关检查后，朱某某被诊断为腰椎间盘突出症。当日下午，某市五医院对朱某某在神经阻滞麻醉下进行腰椎间盘微创消融术（射频靶点消融术＋臭氧消融术）。术中L4／5手术顺利，行L5／S1时射频针定位完成后，与射频仪器接通电源时朱某某出现下肢震颤，并自感不适，某市五医院即停止治疗。手术后，朱某某感到臀部、会阴部及肛门周围麻木，大小便功能障碍，小便失禁等。2013年11月5日，经某市第一人民医院多科室联合会诊，朱某某被诊断为：马尾神经损伤。后朱某某于2013年11月12日从某市五医院出院，出院诊断：1、腰椎间盘突出症；2、马尾神经损伤。出院医嘱：1、患者转入上级医院治疗；2、继续口服神经代谢药物治疗；3、加强膀胱及肛门的自主锻炼；4、避免负重。

二、 鉴定情况：

1、第一次司法鉴定：《司法鉴定意见书》，结论为：骶丛神经损伤并左下肢肌力减退，大小便功能障碍，已构成八级伤残。

2、某市五医院在被鉴定人朱某某腰椎间盘突出症诊疗过程中存在医疗过失，致马尾神经损伤，轻度排尿障碍及大小便秘结，已构成七级伤残，其过失参与度为80%，某市五医院行腰椎间盘微创消融术后出现马尾神经损伤，在某市第一人民医院及湘雅医院住院治疗，医疗费按医疗实际支出计算；住院期间陪护1人，治疗休息时 间12个月，恢复期治疗费8000元；考虑被鉴定人排尿障碍（压力性尿失禁），可给予残疾辅助用具（如尿不湿等）费用4000元

三、法院审理情况：

一审判决：被告某市第五人民医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告朱某某因医疗损害而造成的各种损失人民币178824.25元；

一审判决后，原告方补充了被告医院方由内科助理医生行手术的相应事实，以及患者在城镇居住的相应事实。二审按照城镇标准支持了伤残赔偿金，并判决医院承担全部赔偿责任。

二审判决：某市第五人民医院于本判决生效之日起五日内赔偿上诉人朱某某各项损失344300.31元。

四、律师点评：

    马尾神经损伤医疗过错行为的原因 一般包括：(1)马尾神经损伤不能排除手术中操作不当牵拉所致。(2)腰椎间盘突出症手术时，未能在椎间盘摘除、椎间植骨、内固定操作时尽谨慎、细致的注意义务，仔细保护硬膜囊、脊神经和完成整个手术操作。(3)术后患者即出现马尾神经损伤的临床表现，但医方疏于观察，未能及时诊断。(4)马尾神经损伤后应立即予以CT、MRI等检查，并给予及时处理，如解除椎管内对马尾或神经根的压迫，调整椎弓根钉等，以致延误治疗。(5)术前检查不仔细，体格检查不详细，漏诊了术前即已存在马尾神经损伤的可能。(6)术前医患沟通不充分，未能将腰椎间盘突出症术后可能出现马尾神经损伤的并发症充分告知。(7)术前诊断不明确，手术指征掌握不严。

对于腰椎间盘突出症的患者，如果采取非手术治疗的措施无效或者失败后，就应当考虑手术治疗。但是术前必须检查仔细，首先判断患者术前有无存在合并马尾神经损伤，而且也需要通过影像学资料掌握病情，严格把握手术指征，并指导手术的顺利进行。术前，经治医生要和患方进行良好的和有效的沟通，让患方清楚知道通过手术治疗的目的是解除症状，而不是根治病情，对于术后可能出现马尾神经损伤，也要清楚告知患方，以保护患方的知情选择权。术中更应该尽到注意义务仔细保护硬膜囊、脊神经，并且在手术记录中详细记载操作过程和术中所见，以证明尽到注意义务。术后，对于患者的病情变化需要仔细观察，以做到早期诊断和早期治疗。    马尾神经导致的损伤，对于男性来讲，更为重要，既可能牵涉到大小便排便障碍，更可能导致性功能的损伤，因此，行腰椎类手术一定要谨慎保护神经，防止受到人为的损伤。