病历瑕疵案件中人民法院应依法对病历进行认证

病历瑕疵案件中人民法院应依法对病历进行认证

湖南上马律师事务所    张志强

背景：

    医疗损害责任纠纷案中， 很大一部分都牵涉到病历的认证工作，但人民法院对此部分工作基本上都是漠视的，由原被告方双方发表质证意见或者进行解释后，由双方在质证笔录上签字，然后交由鉴定机构进行鉴定。大部分司法鉴定机构，只要一方不认可病历材料，就将案件退回法院，导致案件审理出现了极大偏差。

一、    简要案情：

患者2011年6月6日入住人民医院，8月10日在人民医院住院期间死亡。

根据住院病历中的入院记录、阶段小结、《死亡诊断说明书》等病历材料记载：患者主因“突发左侧肢体活动不利伴言语不利4天”于2011年6月6日以“急性脑梗死”收入神经内科住院治疗。急诊时头颅CT显示：右顶叶皮质下局部小斑片状低密度影，腔隙性脑梗塞不除外；双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶。入院查体：“嗜睡”，言语检查及时间、地点、人物定向力，计算力，判断力及理解力检查不配合。诊断为：急性脑梗死，高血压Ⅲ（极高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死。6月8日确定诊断：急性脑梗死，高血压Ⅲ（极高危），冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死、肺部感染、心房颤动（阵发性）。2011年7月12日补充诊断：重症真菌感染（肺）。入院后给予抗感染、脱水降颅压、抗凝，改善脑循环及营养支持等治疗。患者持续呈嗜睡状，呼之可睁眼，体温波动于37-38度之间。双肺呼吸音粗，每日需多次吸痰，痰液黄绿色。6月8日转入急珍监护，转入后诊断：急性脑梗死，肺部感染，原发高血压，冠心病，陈旧性心肌梗死，心率失常。治疗上给予美平、环丙沙星抗感染，速碧林抗凝，甘油果糖脱水，减轻脑水肿，以及活血化瘀，醒脑静醒脑开窍及营养支持等治疗。转入后患者因脑梗塞，自主排痰能力差，患者家属拒绝一切有创抢救，反复翻身拍背排痰效果差，患者出现反复肺部感染，心功能及肾功能进行性加重。8月10日17：52心电监测示心率突然下降至62次／分，BP51／28mmHg，经皮血氧饱和度56％，R14次／分，双侧瞳孔散大，对光反射无压眶反射无，立即上调去甲肾上腺素组液6ml／H，多巴胺9ml／H泵入，雾化面罩吸氧改为储氧面罩吸氧。17：54分心电监测示心率54次／分，BP47／52mmHg，经皮血氧饱和度52％，上调去甲肾上腺素组液8ml／H，多巴胺10ml／H泵入。17：56心电监测示心率60次／分，BP47／52mmHg，经皮血氧饱和度48％，给予生理盐水44ml＋洛贝林9mg＋尼可刹米1.125g10ml／H泵入。17：57分心电监测示心率70次／分，经皮血氧饱和度64％，上调去甲肾上腺素组液12ml／H。18：00分心电监测示心率42次／分，经皮血氧饱和度59％，R14次／分，BP48／28mmHg，心电图示波为逸搏心率，立即予阿托品0.5mg、肾上腺素lmg静推，并予可达龙、米力农组液泵入。再次向家属交代病危，并间断给予阿托品、肾上腺素等静推治疗，经过治疗后患者病情无恢复，心电呈直线、各种深浅反射消失、瞳孔散大固定、血压心率为0、大动脉搏动及心音消失、自主呼吸消失。8月10日18：29患者抢救无效死亡。死亡诊断：急性脑梗死、高血压Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、肺部感染、重症真菌感染（肺）、心房颤动（阵发性）。

《临床死亡病历讨论记录》记载临床死亡原因：患者老年男性，急性起病，诊断为急性脑梗死，既往有高血压、持续性房颤病史。入院后持续存在肺部感染，逐渐出现心功能及肾功能下降，最终因心肺功能衰竭抢救无效死亡。

住院病历中有6月7日、6月8日、8月5日3份患者家属签署的《病危病重通知书》

2011年8月1日，患者家属签署《纤维支气管镜检查及吸痰术同意书》，简要病史：血性痰，呼衰；诊断：脑梗、肺感、呼衰。当日7：40抢救记录记载：患者于凌晨5：05血氧饱和度降至80%，闻及痰鸣音，给予吸痰，吸出血性痰，咽部可见血块……考虑患者脑梗塞患者，不能执行排痰，长期吸痰所致的机械性损伤有关……但患者家属拒绝气管插管。6：50董宵松副主任医师看过病人，给予床旁纤支镜治疗，吸出血性痰约10ml，7：30结束，血氧饱和度维持在70-75%，给予拍背后行双鼻吸氧151／min，血氧饱和度维持在93-95%，注意复查血气，继观。

住院病历中《尸体解剖告知书》中有“杜某”签字。诉讼中原告杜平称不认可该签字的真实性，但当时的确表示不同意进行尸体解剖。

二、    争议焦点：

医院病历资料中混入了另一癌症病人的检查资料，且对患者使用了部分抗癌药物。医方对医院病历资料的真实性不予认可。

三、    法院认证病历情况：

（一）化验单并非患者姓名，无法证实系其本人的化验结果，因此存在名称错误、无姓名的化验单，法院认为均不能作为鉴定依据。

（二）血气化验单数据与值班志记载不一致问题

原告认为，患者住院病历中值班志对血气化验结果的记录，与许多化验单记载的数据不符，有的出现值班记录早于化验结果的情况，证明值班志涉嫌重新编写、杜撰。

人民医院认为，出现上述情况，有的属于采血时间不同，有的属于电子病历系统的问题，有的存在书写笔误，但对患者治疗无影响。

法院认为，血气化验单姓名与患者不符，而又出现化验单数据与值班志中记载矛盾的情况，因此相关值班志已无法证明真实性，不能作为鉴定依据。

（三）、气管镜检查的问题

原告认为，人民医院在为患者进行吸痰过程中，将其气管捅破，随即做气管镜，导致患者陷入昏迷、抽搐、高烧不退、生命垂危。人民医院将原本已形成的气管镜检查知情同意书、报告单和检查结果撤走，私自又打印一份伪“知情同意书”，哄骗家属签字，以此掩盖医方捅破气管出血的责任。

人民医院认为，2011年8月1日，因患者无排痰能力，在进行吸痰过程中出现血性痰，予以止血治疗。因患者病情重，行床旁气管镜检查，具体过程见当日病程记录。告知文件系当时形成。

法院认为，知情同意书、气管镜检查是否符合医疗规范，需鉴定人进行判断。

（四）、死亡原因的问题

原告认为，死亡记录中对患者死亡原因的记录不真实。

人民医院认为，死亡记录记载的死亡原因符合患者的病情。

法院认为，死亡原因由鉴定人在鉴定过程中予以判断。

（五）、病历缺失的问题

原告认为，患者的住院费用结算单记载的许多检查、治疗项目在病历中并无体现。对于治疗、检查的次数，原告认可住院费用结算单的记载。

人民医院认为，病历不存在缺失的情况。

法院认为，此争议可由鉴定人根据住院病历中的医嘱与结算单进行对比以后认定。如果住院费用结算单中的治疗项目，在医嘱中没有体现，且不符合医疗规范，应当由医方承担不利后果。

（六）、监护记录的问题

原告认为，6月6日-6月8日的监护记录，前面的笔迹和后面医师签字不符，是后补的，且系一次性书写完成。

人民医院认为，上述记录最后签名的护士书写时出现笔误，但未按照病历书写规范进行修改，将该页内容重新抄写，后由之前当班护士确认后签字。

法院认为，人民医院认可上述病历记录系重新抄写，没有保留修改前的病历情况，因此无法确认真实性，不能作为鉴定依据。

（七）、连续签名的问题

原告认为，医嘱单中出现许多医师连续签名且使用省略号代替签名的问题，违反了病历管理规定，因此对其真实性存在异议。

人民医院认为，上述问题符合医疗常规。

法院认为，签名用省略号代替，不符合病历书写规范的要求。本案中的连续签名，不违反病历书写规范的要求，不能以此证实病历不真实。

（八）、“重整医嘱”的问题

原告认为，患者的住院病历中存在大量反复补记“临时医嘱”的情况，对补记内容均不认可。特别是患者死亡后8、9天仍出现补记，明显违反规定。

人民医院认为，因患者住院时间长，医嘱过多，定期重整医嘱系常规操作。

法院认为，重整医嘱是否符合病历书写规范，需要鉴定人进行认定。如不符合规范，应当做出对医方不利的解释。

四、    法院审理结果：

法院审理本案过程中，先后三次委托多家鉴定机构进行鉴定，鉴定机构都以技术原因退回。最终，法院认定，导致鉴定不能的根本原因在于病历瑕疵的原因，判定医疗机构承担70%责任。

五、     律师点评：

医疗纠纷案件审判前基本上都会委托鉴定机构对医疗机构有无过错以及与患者损害后果之间进行司法鉴定，鉴定的前提是对鉴定材料进行质证，并将鉴定材料的范围限定。牵涉到病历的单方保管，单方书写，患者难以参与到其中的特点，很多案件质证时，患者一方都会对病历的真实性提出异议，医疗机构通常会作出相应的解释，人民法院通常都是客观记录双方的意见并将该笔录上记载的意见交由鉴定机构。而对材料的真实性、合法性的认定通常都是人民法院的工作，鉴定机构无权认定材料的真实性以及合法性，因此法院甩锅的做法通常会损害一方的利益在。而从本案来看，法院对患者方提出的病历材料异议结合医方的回复做了认证，对病历的真实性给予了回应，这是正确的做法。

另外，鉴定机构要做的工作也很重要，是对有瑕疵的病历是否会影响鉴定作出回应，不能以病历上非关键环节的病历材料存在瑕疵，就中止案件的鉴定。正确的做法，是分析被法院认定为瑕疵的病历是否会影响鉴定结果做出评价，如果影响鉴定，大概的责任范围要做出说明。如果瑕疵病历部分不影响病历，也应做出说明。