告知不充分承担医疗赔偿责任一例

告知不充分承担医疗赔偿责任一例

                湖南上马律师事务所  张志强

一、    简要案情：

2012年12月3日10时，吴某因左侧腰部疼痛伴血尿到华某县人民医院住院治疗，华某县人民医院对吴某入院诊断为：左肾多发性结石并左肾重度积水，左肾囊肿内出血并感染，泌尿系感染，盆腔积液。同月12日，华某县人民医院拟定对吴某行左侧PCNL（经皮肾镜取石）手术，术前向吴某家属告知了手术名称及术后可能并发症、手术风险；当日，华某县人民医院对吴某行手术探查发现左肾内明显积液，遂改行左侧经皮肾造瘘术，华某县人民医院对改变手术未书面告知和征求吴某家属意见。华某县人民医院对吴某出院诊断证明中记载，一、出院诊断：吴某左肾多发性结石并左肾重度积水，左肾积脓，左肾囊肿内出血并感染，泌尿系感染，盆腔积液；二、出院医嘱：继续抗炎支持治疗，注意肾造瘘管引导通畅情况，择期行经皮肾碎石术。

2013年2月25日，吴某再次到华某县人民医院住院治疗，华某县人民医院对吴某入院诊断：左肾积液，双肾多发性结石。同月28日，华某县人民医院拟定对吴某行左PCNL术（经皮肾肾镜碎石取石术，此次病历记录失误，将“左”记录为“右”），术前向吴某家属告知了手术名称及术后可能并发症、手术风险；当日，华某县人民医院对吴某实施了左PCNL术。2013年3月14日，吴某办理手续出院，华某县人民医院对吴某的出院诊断证明记载，一、出院诊断：左肾盂结石，左侧PCNL术后，左肾重度积水；二、出院医嘱：定期复查血常规，继续口服抗感染及补血药物，择期手术治疗。

2013年4月2日，吴某第三次到华某县人民医院住院治疗，华某县人民医院对吴某入院诊断：左肾多发性结石并左肾重度积水，泌尿系感染，左侧PCNL术后。同月5日，华某县人民医院拟定对吴某行左肾盂切开取石术，术前向吴某家属告知了手术名称及术后可能并发症、手术风险（包含术中可能需行左肾切除术）。当日，华某县人民医院对吴某实施左肾盂切开取石术，术中探查发现肾周组织广泛粘连，分离困难，整个肾脏体积明显扩大，皮质明显变薄，表面欠光整，肾积脓；遂改对吴某实施左肾切除术，并取标本送病理检测，4月10日，经华某县人民医院病理科病理诊断：“左侧肾脏”肾结石、慢性化脓性肾炎、肾积水（重度）及囊性变。华某县人民医院对术中改行左肾切除术未书面告知和征求吴某家属意见。2013年4月21日，吴某办理手续出院，华某县人民医院对吴某的出院诊断证明记载，一、出院诊断：左肾积脓，左肾多发性结石，肾周感染，泌尿系感染，左侧PCNL术后；二、出院医嘱：加强营养支持治疗，定期复查血常规及肾功能。

二、    鉴定情况：

分析认为：1、华某县人民医院的治疗方式均符合诊疗原则，但告知及签字上存在过错，被鉴定人（吴某）左肾切除存在一定因果关系，但根本和主要原因系被鉴定人自身病情较重且复杂所致，本例从法医学鉴定技术角度难以明确评判参与度，建议参与度按30-40%调处（仅供参考，具体由人民法院根据国家相关法律、法规协调）；2、被鉴定人左肾已行切除术，近期肾功能检查在正常范围，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.8.6.c）款之规定，伤残等级评定八级；3、根据被鉴定人病情及治疗过程，给予休息时间5个月，其中含护理时间3个月，其病情不存在护理依赖问题；目前其病情尚稳定，无需特殊治疗，给予肾功能、B超等复查费用3000元。鉴定意见为：华某县人民医院对吴某的诊疗行为无明显技术过错，告知及签名上存在过错，与左肾切除存在一定因果关系，参与度建议为30-40%（仅供参考）；伤残程度评定为八级，后期医疗费3000元，休息时间5个月，其中护理时间3个月，不存在护理依赖。

三、    法院审理：

由华某县人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿吴某各项损失130814.21元；

四、    律师点评：

《侵权责任法》第55条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件若干问题的解释》对法条的运用做了进一步的规定，其第五条“患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医疗机构应当承担说明义务并取得患者或者患者近亲属书面同意，但属于侵权责任法第五十六条规定情形的除外。医疗机构提交患者或者患者近亲属书面同意证据的，人民法院可以认定医疗机构尽到说明义务，但患者有相反证据足以反驳的除外。”第十七规定“医务人员违反侵权责任法第五十五条第一款规定义务，但未造成患者人身损害，患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的，不予支持。”从以上的规定可以得出，对于医疗知情权的案件，患者需要提供的证据是在医疗机构就诊、受到损害的证据，而作为医疗机构需要根据侵权责任法第五十六条的规定来进行抗辩，或者举证虽违反告知但未造成人人身损害的后果，从司法解释看条文来讲，因果关系需要医疗机构进行举证。

 本案中，医疗机构两次变更实施的手术，均未告知患者，而仅从一般的技术角度考虑予以实施相应手术，明显侵犯了患者的知情权，鉴于患者的肾脏因结石损伤较为严重及术中所见，鉴定机构酌定30-40%责任供法院参考是正确的。