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医源性周围神经损伤及治疗进展

添加时间:2019年8月15日   来源: 长沙医疗纠纷律师  Tags: 医源性损伤   http://www.csyljfls.com/

医源性周围神经损伤及治疗进展

杨加富,孙琳,张晨,杨静


随着社会发展,外伤及其他疾病的患者越来越多,而在疾病治疗过程中出现医源性周围神经损伤的情况时有发生。据Eser等统计8年来的938例患者的1165根周围神经损伤中,医源性周围神经损伤约为11%;而Kretschmer等对722例神经损伤患者的统计中,约1/5为医源性造成的损伤。虽然各家报道不同,但当今医源性周围神经损伤呈上升趋势值得重视。医源性周围神经损伤轻者,可造成部分支配区域的感觉运动功能障碍,重者则可造成残疾,使患者生活、工作等受到严重的影响,并给患者带来巨大痛苦和损失,同时也会带来医疗纠纷。因为是在医疗操作中造成的,故应引起所有医务人员的高度重视,尤其是在医患关系发生变化的当今,应避免引起不必要医疗纠纷的发生。因此,笔者就术中周围神经损伤的原因及治疗进展作一综述。

1    医源性周围神经损伤的原因

1.1   手术切割伤

手术中的切割伤是医源性周围神经损伤中比较严重的事件,我们应该引起高度重视。其具体因素有:①术者对局部解剖知识缺乏,造成手术时直接损伤神经。②术中止血不彻底,导致术野显露不清,造成神经损伤。③术者在术中无法鉴别组织。如将胫神经误认为是跖肌腱而移植修复跟腱损伤。④手术切口过小。术中为更好地显露手术视野,延长切口时而损伤神经。⑤术中动作过于粗暴,直接切割或剪伤神经。⑥活检切取组织时,由于切口过小,往往是在盲视下操作而损伤神经,这一情况多发生在颈部取淋巴结活检而损伤副神经。⑦骨折术后取内固定而切割损伤周围神经。其原因是第1次手术时改变了原神经位置,致瘢痕形成及组织粘连。这种情况多发生在肱骨骨折内固定术后,因取内固定时损伤桡神经所致。⑧由于外伤导致组织层次不清,从而盲目切割组织,致神经损伤的发生。⑨很少发生的神经解剖变异等客观原因。

1.2   神经缝扎 

①术中出血时,术区显露不清晰,为缝扎止血而缝扎神经。②在缝合神经周围的伤口或切口时,在没有保护神经的情况下,将神经缝合在伤口或切口内。③由于外伤导致组织层次不清,缝合时致缝扎神经的发生。

1.3   压迫及牵拉伤 

神经压迫伤及牵拉损伤易发生在:①截石位时,压迫腓骨小头导致腓总神经麻痹或直接压迫胫腓神经。②上肢长时间固定姿势压迫尺神经和因牵拉导致臂丛神经损伤等。Zhang 等认为,在仰卧位手术时,肩关节外展最好不要超过90°,时间不能过长,否则易造成其损伤。③手术治疗四肢骨关节损伤、关节置换时,因被动体位、过度牵拉而损伤周围神经。Hudson等在分析部分髋关节手术后的患者时认为,因过度牵拉及压迫导致股神经损伤。④肘外翻、膝外翻,肢体延长等各种矫形手术时,因术中过度牵拉而致神经损伤。⑤术中游离出神经直接牵拉损伤或术中为更好地显露术野,过度牵拉切口损伤神经。曾有学者在动物实验中观察,当其长度增加8%时,神经上的小静脉血流减慢;当长度被牵拉增加15%时,神经内的血管血流全部停止。而当神经被延长8%,即有传导功能障碍;延长15%,传导功能即停止。

1.4   手术中使用止血带不当引起神经麻痹 

止血带使用不当的原因有:①使用橡皮管、橡皮卷止血带,甚至绳子或者带子等。②气压止血带使用时间过长和/或压力过高。③止血带捆扎时衬垫过少及部位不当。④其他。如使用压力表失灵的气压止血带致压力过大,造成神经损伤。

1.5   其他损伤 

随着微创外科学的发展,各种腔镜技术广泛应用于临床,如腹腔镜、关节镜和宫腔镜等,而各种腔镜技术损伤周围神经的情况时有发生,如术中电刀或电凝烫伤、卡压伤神经和手术器械夹挫伤等。

2    周围神经医源性损伤的治疗

2.1   手术治疗

2.1.1   神经吻合    神经吻合方法包括端端吻合法、端侧吻合法和侧侧吻合法。端端吻合法即将神经断裂近远端缝合在一起;端侧吻合法即将神经的远断端缝合到附近的正常神经干侧壁上,通过正常神经干侧支发芽长入到受损神经的远端,支配相应的效应器官;侧侧吻合法即将损伤的腓总神经远断端和正常的胫神经干,以侧侧吻合的方法缝合在一起,可发现腓总神经再生效果近似于自体神经移植。侧侧吻合法,一般适用于神经损伤未离断或不能判断其是否断裂的情况下,手术也需要有附近合适的供体神经。其中端端吻合又包括神经外膜吻合、神经束膜吻合和束组吻合。神经端端吻合的原则:神经干的远端宜选用束组或束膜缝合术,神经干的近端宜采用神经外膜缝合术。如果神经缺损在2cm以内,可以通过游离神经来实现端端吻合。神经缺损超过2cm,则实行神经移植。对于因切割或缝扎等手术直接造成的神经损伤, 应尽快行探查修复术;如果长时间的周围神经不连续,可以造成感觉小体和运动终板的不可逆萎缩。如在术中即发现有神经已被完全或部分切断,应立即给予缝合:若在术后才发现,可观察2~4周,待确定损伤部位及性质后再进行手术探查。

2.1.2   神经松解或缝线解除    神经松解包括神经外膜松解和神经束膜松解。周围神经受到牵拉、压迫、磨损伤害,会使轴索发生溃变,神经干周围及神经束间形成瘢痕,使其传导功能发生障碍,因此,必须通过手术解除这些损伤因素,由此神经功能才有可能恢复。如有缝线结扎神经,应首先解除结扎线,并根据具体情况行神经外膜和/或神经束膜的松解。

2.1.3   神经桥接体    周围神经缺损在临床上极为常见。修复神经的缺损长度超过5mm时,直接吻合可能存在张力,会形成内在的神经瘤,阻碍神经轴突的再生。顾玉东认为,若神经缺损的距离超过其直径4倍以上,就需要进行桥接修复。在神经修复过程中,神经断端间的无张力缝合是影响手术成功的关键,应当引起注意。因此,不管神经缺损多少,只要神经吻合处存在张力的情况,就应通过神经桥接来实现神经的连续性。目前,神经桥接体是根据桥接体材料的不同分为神经组织桥接体、非神经组织桥接体、生物材料桥接体三大类。其生物材料桥接体可分为可吸收性和不可吸收性。可吸收生物材料如聚乳酸、聚乙醇酸等;不可吸收生物材料如医用硅胶管等。神经组织桥接体又包括自体神经移植和异体神经移植。目前,自体神经移植已成为神经缺损修复的首选方法,移植后其功能恢复较好。但是,自体神经移植需要牺牲自身神经,给供区带来损伤。而且,自体神经移植的来源有限。而异体神经移植具有来源广泛,适于修复神经缺损距离长及存在多处缺损,且不受数量、种类的限制,可减少患者的损伤等优点而被采用,但异体神经移植最关键的问题是可出现免疫排斥反应。所以,对供体神经的一些处理和异体神经移植的受体的药物治疗,也或多或少存在各种问题。非神经纤维组织桥接物来源广泛,包括动脉、静脉、羊膜管、神经外膜管、肌腱管、筋膜管、小肠衣、骨骼肌等,这些物质均含有基底膜。其基底膜和神经细胞的基底膜结构非常相似,可以促进神经轴突的生长,为神经的修复提供良好的环境。目前,生物材料桥接体及非神经组织桥接体大多数还处于动物实验阶段。

2.2   药物治疗

2.2.1   神经营养药物    为治疗神经损伤的经典药物,主要是维生素类的药物,包括:维生素B1、维生素B6、维生素B12、地巴唑、弥可保和神经节苷脂等。

2.2.2   神经营养因子    神经生长因子(NGF)是意大利科学家Levi-Montalcini于1953年发现的第1个神经营养类因子。目前研究发现,NGF不仅对交感神经和感觉神经元的存活、生长、分化有重要的调节功能,对运动神经细胞也具有保护作用,并能够促进神经轴突延伸和髓鞘化。以后相续发现了许多类型的神经生长因子。目前已知的神经营养因子有:NGF、神经营养因子3(NT-3)、神经营养因子4/5(NT-4/5)、睫状神经营养因子(CNTF)、胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、神经生长抑制因子、血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子和胶质源性神经营养因子等。在这些神经营养因子中,当神经损伤或者修复后,一些神经营养因子水平上升,如BDNF、GDNF等;而另一些神经营养因子水平下降,如CNTF、NT3等。目前神经生长因子类药物已成为研究的热点之一。

2.2.3   中药治疗    促进神经生长与再生的中药有:党参、丹参、生地和人参等。张俊芳等对兔腓总神经夹伤后给予黄芪、怀牛藤等中药提取液组与弥可保组及未使用组进行比较,证实中药提取液有促进损伤周围神经再生和保护作用。Ma等的研究显示,人参皂苷Rg1在大鼠动物模型中具有促进损伤神经的再生作用。

2.3   针灸及理疗治疗 

针灸及理疗治疗贯穿神经损伤修复后的整个过程。对于周围神经损伤修复的患者来说,理疗等的早期介入为疾病的预后奠定了基础。早期可给予低频脉冲电疗、理疗、红外线等,同时加强未制动的关节及肌肉主被动运动,这样可以减轻损伤组织肿胀,促进局部血液循环,有利于神经断端及创面愈合,刺激神经再生。Yeh 等通过动物实验发现,定时电刺激大鼠损伤坐骨神经后,可增强其轴突的再生和功能的恢复。Ishiguro 等实验证明,红外线照射大鼠的损伤坐骨神经后,有改善神经损伤处自由基的代谢作用,从而促进神经再生。中后期主要是加强关节、肌肉主被动运动疗法,同时辅以理疗及各种外固定装置等,防止肌肉萎缩和关节挛缩,促进感觉及运动功能的恢复,也为将来神经损伤支配区的功能重建打下基础。

2.4   其他治疗

其他治疗包括高压氧舱治疗、细胞治疗、基因治疗等。细胞治疗,如嗅球细胞、雪旺氏细胞和干细胞治疗。其中干细胞治疗包括骨髓间充质干细胞、脂肪衍生干细胞、神经源性干细胞和胚胎干细胞。基因治疗是应用基因工程和细胞生物学技术,将具有正常功能的基因导入患者体内并发挥作用,纠正患者体内所缺乏的蛋白质或抑制体内某些基因的过度表达,从而达到治疗目的。有报道将获得的目的基因通过载体导入体内的神经损伤处,从而达到保护神经元,促进轴突再生,并给神经损伤处带来内源性神经生长因子。目前,细胞治疗和基因治疗还处于实验阶段,也有应用自体富含血小板血浆在体内、外促进神经再生和修复的方法等。

3    小结

目前,医源性周围神经损伤是引起医疗纠纷的重要原因之一,也是临床上的一个治疗难题,医护人员必须引起高度重视。虽然临床上积累了许多治疗方法,但总体治疗效果并不十分理想。选择手术适应证及显微和无创手术,术后合理的功能康复并加用神经营养药物等仍是一较好的综合治疗方法。因此,加强各级医护人员的责任心是预防医源性周围神经损伤的关键,而加强临床基本功训练是预防医源性周围神经损伤的根本措施。





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