电子病历鉴定是否应成为医疗损害责任鉴定的前提

                                电子病历鉴定是否应成为医疗损害责任鉴定的前提

湖南上马律师事务所   张志强

《电子病历应用管理规范（试行）》第三条对电子病历的定义为“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。”从《电子病历应用规范（试行）》第二条 实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。对未实施电子病历的机构并没有惩罚性措施，《电子病历应用管理规范（试行）》应属于倡导型的规范，而非强制性规范。因此，在一方没有提出有利证据证明纸质病历存在伪造或者篡改的情形，笔者认为在目前的情形下，人民法院应对患者申请电子病历鉴定持更慎重态度。

以下就上海市虹口区人民法院审理的某案件，做进一步的印证说明。

案情简介

2017年2月2日14时，孔某某因发现血糖升高5年余、控制不佳伴四肢乏力3天收入某医院治疗。孔某某经入院诊断为2型糖尿病疾病合并周围血管病变、肺炎、脑梗死、高血压病3级很高危、冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心功能Ⅲ级、腹主动脉瘤夹层动脉瘤可能、腹主动脉瘤伴血栓形成等。2017年2月2日15时53分，某医院向孔某某家属发放病重通知书，目前诊断为肺部感染、脑梗塞、腹主动脉夹层动脉瘤可能、腹主动脉瘤伴血栓形成，病情危重情况为目前出现咳嗽、气喘、进食后恶心、呕吐等病情变化，虽然积极抢救，仍有可能发生意外情况甚至死亡等。2017年2月6日14时30分，应孔某某家属要求，孔某某转上级医院继续治疗。2017年2月6日下午，上海市医疗急救中心将孔某某转运至上海市某医院诊治。2017年2月8日，孔某某在上海市某医院因脑梗死、呼吸衰竭等死亡。诉讼过程中，委托上海市医学会对本案进行鉴定，后孔某某申请对某医院病历进行电子病历鉴定，上海市医学会终止本案鉴定。

上海市虹口区人民法院审理认为：医疗损害鉴定，最主要是通过检视病历资料来实现，病历资料是记载医疗过程的原始依据，直接反映医务人员在医疗活动中对患者病情的认识和处理意见，目前纸质病史资料仍作为医院第一手原始资料，本案被告提供了孔某某的住院病史资料，原告认为纸质病史资料部分记载与患者实际情况不符或有矛盾，可在鉴定中作为患方意见提出；病史资料包括患者入院时的体格检查情况、化验结果、辅助检查等;鉴于电子病历目前尚非强制性规范要求,且被告已提供了住院病案,故对于原告所提须先进行电子病历鉴定、才进行医疗损害鉴定的主张，本院应不予采纳。现原告坚持对病史有异议致医学会鉴定未果，原告应承担无法鉴定的不利后果。原告未能举证证明被告医院在诊疗活动中存有过错，故对原告要求被告医院承担医疗损害赔偿责任之诉讼请求，法院不予支持，驳回了患者方的全部诉讼请求。患者方上诉，后上海市第二中级人民法院维持了一审判决。

律师意见：

上海作为全国医疗技术条件最高，医院信息化程度最高的地区，上海当地法院在审理医疗损害责任纠纷案件中，对于原告方要求进行电子病历鉴定的申请，在原告方没有提供充分证据证实病历可能存在伪造的前提下，是不允许进行电子病历鉴定。而其他地方，人民法院审理案件过程中，不考虑案件具体情况，对于患者方提交的电子病历鉴定申请，一概允许，鉴定过程中鉴定机构提交了鉴定意见，在某些非关键诊疗环节医疗机构病历有改动，人民法院以伪造病历等方式判决医疗机构承担赔偿责任。笔者认为，《侵权责任法》第 58条第一项的规定使得有些法院会以病历管理的不当而推定医疗机构具有过错，从而判决医疗机构承担损害赔偿责任。例如医疗行为未予记录、记录时间有误、病历 记录与实际情况不符、病历内容不全、病历中有相互矛盾的内容、签名不规范等非诊疗关键问题。对于上述问题即使存在，仍需确定病历所对应的医疗行为是否得当，当医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系时，医疗机构才承担损害赔偿责任。

最后，电子病历作为一种先进的医疗现代化管理模式，可以有效地提高医疗机构的运转效率，是我国医疗信息管理的重要发展方向。在试点并推广电子病历的过程中，其引发的纠纷也越来越多，新生的电子病历鉴定也对医疗机构的电子病历管理提出更高的要求，在不断完善电子病历相关法律法规、技术规范的前提下，电子病历医疗损害赔偿纠纷的司法审判仍然任重而道远，是否启动电子病历鉴定，人民法院应综合案件证据材料根据具体案件谨慎启动。