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计算医疗费损失时医保报销是否扣除不能朝秦暮楚

添加时间:2020年12月17日   来源: 长沙医疗纠纷律师  Tags: 医疗损害   http://www.csyljfls.com/

计算医疗费损失时医保报销是否扣除不能朝秦暮楚

                                                    湖南上马律师事务所   张志强

医疗费中医保是否要扣除这个问题在最高院既往的审判书中, 最高院的态度很鲜明,计算医疗费损失时不扣除已由医保报销部分,但各地在审判实践中,处理都不一样,甚至同一个法院不同的法官都可以做出不同的判决。对于律师来讲,这个不确定性,增加了执业的风险。针对这一问题,长沙市中级人民法院民一庭在2019221日做出了《长沙市中级人民法院民事审判第一庭关于医疗纠纷案件十五个疑难问题的解答》,其中第10个问题为医疗费用是否应当剔除基本医疗保险报销的部分?长沙中院民一庭倾向性的意见为医保保险的费用不能计算为医疗费损失。因此长沙的绝大部分案件,在2019年后法院审理时会主动将医保报销的费用从医疗费中剔除。


但笔者在检索案例时发现,长沙中院民一庭的这一指导意见,并没有得到民一庭部分法官的认可,在计算医疗费时,仍有部分法官会根据《社会保险法》第三十条第二款的规定,将医保报销部分费用计算为医疗费损失。如长沙市中级人民法院2020122日作出的(2020)湘01民终10414号民事判决,二审法院改变了一审法院将医保报销费用剔除的做法,在二审法院说理部分,二审法院认为“《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,依法应当由第三人负担的医疗费用,不纳入基本医疗保险基金支付范围;只是在第三人不支付或者无法确定第三人的情况下,基本医疗保险基金需先行支付,但其支付后,有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法》十一条规定,个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的,社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额,或者向人民法院提起诉讼。根据前述法律规定,对于医保报销的医疗费,存在第三人侵权的,应由赔偿义务人负担。也即,医保机构只是承担一种先行支付责任,而非替代并减轻第三人的赔偿责任,归根结底,受害人不存在双重获赔的问题。所以,本案中,无论是朱某某获赔后自行向医保机构退还已报销医疗费,还是由医保机构依据法律规定向第三人追索,本案的赔偿义务人并不因受害人投保医疗保险而减轻了赔偿责任。本案中,与其将医疗费用已报销部分排除在朱某某损失范围之外,由医保机构向某医院另行追索,不如由某医院向朱某某直接赔偿。”对于长沙中院的这个判决,对于法理的剖析我个人是赞赏的,其裁判思路同最高院的审判思路一致。但是长沙民一庭对此问题既然已经作出了倾向性意见,并且在长沙范围内的数以百计的案件中得到了落实,该案是否意味着长沙中院对于医疗费中医保报销问题的态度是否得到了矫正,有待长沙中院进一步的解释。

 




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