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张志强律师，长沙医疗纠纷律师,现执业于湖南上马律师事务所，法律功底扎实，执业经验丰富，秉承着“专心、专注、专业”的理念，承办每一项法律事务、每一个案件。所办理的案件获得当事人的高度肯定。在工作中一直坚持恪守诚信、维护正义的信念，全心全意为客户提供优质高效的法律服务。
自最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》和国务院《医疗事故处理条例》生效以来，医疗事故及其引发的诉讼逐渐成为人们议论的热点和焦点问题。下面，笔者着重就医疗纠纷中的证据问题，结合我国司法实践中现行的《证据规定》，对法律规定的举证分配原则谈几点粗浅的认识。
《证据规定》只是部分免除了患者的举证
《证据规定》的第4条第8项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证。这是否就意味着患者不需要对医疗行为与损害结果之间存在因果关系及医疗行为存在过错承担举证如果是这样，大多数情况下，由于医疗行为的高技术性与复杂性，医疗机构及其医务人员较容易举出若干客观理由，以免除自己的。当进入患者进行质证的诉讼阶段，质证与举证并无本质区别。《证据规定》第2条规定了诉讼启动程序中所需要的证据材料，指出;当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的的事实有提供证据加以证明;。根据我国的民法理论，侵权行为的构成需要具备四个要件，即;行为的违法性；有损害事实的存在；行为与损害后果之间存在因果关系；行为人主观上有过错;。只有具备上述四个要件，才能构成侵权。因此，在一般侵权诉讼中，原告要证明被告的行为构成了侵权，就应当提供以下几个方面的证据：一是证明有损害结果发生的证据；二是证明被告的行为具有违法性的证据；三是证明原告所受到的损害与被告的违法行为之间具有因果关系的证据；四是证明被告在主观上具有过错的证据。不能向理解高度危险作业、环境污染等侵权诉讼那样，机械理解;举证倒置;，医疗事故原因的多元性，标志着医患双方举证、质证是一个复杂过程，不是简单的非此即彼，患者反驳对方要求免责的请求，仍需围绕;因果关系与对方存在过错;进行举证。
医疗机构承担主要证据的举证，赢得了先入为主的主动权
法庭上的庭审过程，是用证据证明案件事实，据此正确适用法律的能动过程。案件事实是当事双方运用各种证据建构，以证据事实为基础并由人民法院用判决书的形式认定的法律事实，是逼近的客观事实。受制于各种主客观因素，证据事实反映的案件事实与客观事实往往有出入或差异巨大，证据事实有时只反映了客观事实的一部分或一个情节，这是由证据的不确定性、局限性和片面性决定的。由于双方运用的各种证据本身具有多样性和多变性，建构出来的案件事实也呈现出多样性。当事双方的较量都围绕证据的真实性、关联性、合法性的特征展开，对证据证明力有无以及证明力大小，进行质疑、说明与辩驳。针对当事人提出的主张，提出新的事实加以反对，这一过程就是反驳。根据;谁主张，谁举证;的原则，提出事实和主张的一方，对其主张应当提供证据加以证明，根据《证据规定》，反驳一方对其所依据的事实必须进行举证。可见反驳是相互进行的，是动态的。用辨证的观点看，;举证倒置;使医方获得了第一轮反驳权，这一先机是制胜主动权，医方利用专业知识和技术手段，掌握大量相关的证据材料，具有较强的证据能力，处于医疗活动的主导地位，完全可能运用娴熟的医疗技术优势设计好法庭;争论焦点;，始终把握辩驳脉络，并对患方可能的反驳立论从容的进行有针对性的准备，以便及时组织新一轮反驳所需要的证据。反之，如果按一般举证规则，患方就有条件采用;先发制人;手段，首先启动举证、质证程序，医方只能被动应付，最终不一定能取得良好的诉讼效果。
《证据规定》对医方举证不能的法律后果不利
举证，是指当事人在诉讼中对自己的主张加以证明，并在自己的主张最终不能得到证明要承担不利的法律后果的。举证不能的后果，在以往的法律中没有明确的规定。在证据规定中，则对此进行了明确的规定：;没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证的当事人承担不利后果;。赋予了举证的强制法律后果，使举证制度真正确立。《证据规定》规定，双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。因证据的证明力无法判断导致争议事实难以认定的，人民法院应当依据举证分配的规则作出裁判。可见，医方提供的证据证明力是胜败的关键，。在证据证明力相等的情况下，按一般举证规则，不利的法律后果由患方承担，按;举证倒置;的新规定，不利的法律后果由医方承担。这才是法律将患者视为弱势群体加以特殊保护的真谛。医方只有在医疗活动中增强;证据意识;，把工作重点放在证据的日常积累、封存及固定上，加大证据效力，才能变被动为主动，在新的《证据规定》面前有所作为。
首先，医院与患者之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷;举证倒置;。司法解释中明确规定医疗纠纷;举证倒置;仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于医疗纠纷;举证倒置;的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中;谁主张、谁举证;的证据分配原则。
其次，即使是因医疗行为引起的侵权诉讼，医院的举证也不是完全的;倒置;，司法解释规定的只是部分举证倒置，患者也承担一定的举证，即对侵害事实的成立承担举证。最高人民法院关于医疗纠纷;举证倒置;的司法解释颁布后，许多患者对该规定产生了误解，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，均由医院承担举证。对此，最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时明确指出：;第一、患者应当承担初步举证。在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。这种证据法理论上;提出证据;。如果患者不能提供证据对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。第二、举证是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明就向医疗机构转移。也就是说这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上讲，;医疗侵权;的举证并非倒置，而是举证转移的结果。;③由最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问可以看出，即便是因医疗行为引起的侵权诉讼，也并不是完全举证倒置，而是部分的举证倒置。
最后，最高人民法院司法解释中确定医疗纠纷举证倒置是有依据的。首先，根据举证分配的原理，举证公平分配应考虑举证的可能性，这是由证据距当事人距离的远近决定的。由于医疗过程的高技术性和信息的不公开性，作为患者的原告距离证据的来源较远，取的证据的可能性甚微，如果按照;谁主张，谁举证;的原则，作为原告的患者一方几乎注定要败诉。相反，作为被告的医院，掌握着各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗常规和操作规程，医务人员可以从多方面来证明自己没有过错，要拿出相应的证据并不能，因此由医院对过错事实承担举证的，更有利于查清事实，符合举证的实质分配要件。其次，对医疗纠纷因果关系和医疗过失的认定，涉及医疗领域的专门问题，一般都需要通过医学会组织专家进行医学鉴定才能认定。医疗机构所承担的举证无非是申请医学鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证倒置，对医疗机构而言并没有明显加重其负担，完全没有必要对这个问题过渡的担心。