约谈制度让医保“猫腻”难藏身
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2014年4月14日
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长沙医疗纠纷律师 http://www.csyljfls.com/
长期以来，定点医疗机构违规报销药品、参保人刷空卡套现、冒用他人医保卡套取医保基金等现象频频发生，造成医保费用过度增长。不过，这种不良状况开始有了明显改观。从今年3月起，社保部门对“两定单位”（基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店）和参保人管理祭出“新招”——约谈制度。半年的“试水期”证明，这项制度有效遏制了医保费用过度增长的现象。
据统计，目前我区参加各类医疗保障的人员已达122万人，医保定点单位也从原来的58家增加到现在的262家。在定点规模不断扩大的同时，医保费用过度增长的现象也日趋明显。今年3月，区社保部门祭出“新招”——“两定单位”负责人及参保人员约谈制。约谈制规定，电脑记录中单月的配药金额超出800元，或者单月配药超出10次以上，或者单次所配药品品种超出5种的参保人，将被社保部门列入重点监控对象，社保工作人员将主动上门了解病情及医院就诊记录等情况，看看是否存在“猫腻”。
对每月业务量增加的前10位、业务量最大的前10位以及人次费用、人均费用排名前10位的定点医院、定点零售药店负责人，社保部门也会以召集开会的形式进行约谈。
约谈制度实施半年来，区社保部门已对42家费用异常的“两定单位”负责人和20余位费用异常的参保人进行约谈，查实了8家单位医保违规，并对查实的137997.7元违规费用予以扣回，对违规严重的6家单位做出了暂停医保结算的处罚。
约谈制度的实施，初步遏制了医保费用的过度增长。一家定点零售药店3月份医保支出18.1万元，人均费用支出176.8元；5月份这两项支出分别降至15.9万元和164.2元。一家医院3月份人均费用为1544.6元，5月份降至1355.7元。
