医疗纠纷案件中多个鉴定意见下法院如何认定一例

医疗纠纷案件中多个鉴定意见下法院如何认定一例

 北京中银（长沙）律师事务所  张志强

一、基本案情：

    王某某因“心悸四月”于2010年4月15日入住某省人民医院心血管内科，王某某既往有肾功能不全病史19年，1995年行右肾移植术，1999年开始血液透析治疗，既往有高血压病史6年、糖尿病病史3个月。入院查体：体温36.5℃、脉搏114次/分、血压158/98mmHg；双肺呼吸音稍粗，心律齐；心电图示房扑。初步诊断：心律失常、心房扑动；尿毒症；高血压病；糖尿病。入院后予以降压、降糖、抗心律失常、改善肾功能等治疗。2010年4月22日超声心动图提示：心功能不全、中度二尖瓣关闭不全、中度三尖瓣关闭不全、左心房体部及心耳部未见明显血栓征象。同年4月26日下午行导管射频消融术，术中发生心脏压塞，即予以穿刺引流回输，因引流量大，保守治疗效果不佳，经请胸外科会诊，于当晚20时50分急诊行“心脏破裂修补术”，术后入ICU，予机械通风、抗炎、补液、维持水电解质酸碱平衡等治疗。4月27日上午停机拔管，病情稳定，于当日下午转入心内科进一步治疗。4月28日下午患者血透时突然出现血压下降，最低至78/60mmHg左右，予升压治疗后，血压维持在90/60mmHg左右；当晚21时患者心律57次/分，血压86/50mmHg，查心电图示交界性心律；血常规示白细胞10.3×10*9/L、中性粒细胞85%、血红蛋白87g/L；心肌标记物肌钙蛋白T1.2nh/ml；予升压、扩容、抗感染等治疗。4月29日凌晨3时45分患者神志淡漠，呼吸弱，心律齐，心音低，予气管插管、升压等抢救措施；凌晨4时15分心率25次/分，血压测不出，血氧饱和度测不出，生命垂危，后患者死亡。患者家属向法院起诉，要求医院赔偿312258.2元。

二、鉴定情况：

（一）、医疗事故技术鉴定：

   分析意见为：根据临床资料及现场调查分析，患者房性心律失常诊断明确，有“射频消融术”的手术指征，无手术禁忌，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处。患者术中发生心脏破裂、心包填塞属于射频消融术的并发症，可以预见，难以防范。患者自身疾病较多，病情复杂，手术风险大，医方术前已经充分履行了风险告知义务。并发症发生后，医方及时采取了救治措施，治疗符合诊疗常规。医方在整个诊疗过程中，无违反诊疗规范、常规的过失行为。患者存在多种疾病，加之发生手术并发症，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。结论、；本病例不属于医疗事故。

（二）、司法鉴定

    患者对医疗事故技术鉴定结论不服，后由法院抽签申请司法鉴定。鉴定意见为：某省人民医院在对患者王某某实施心律失常（心房扑动）射频消融手术中存在医疗过错，该医疗过错与患者死亡之间具有一定的因果关系，建议过错参与度为20-40%。其理由为：医方在行射频消融手术操作上未尽到谨慎的注意义务，术中心房顶部破裂，出现心脏压塞，表明医方存在过错。

三、审判经过及审判要点：

     对于司法鉴定意见，某省人民医院则提出鉴定人判断省人民医院存在过错的依据是手术中出现了心房顶部破裂，并没有明确省人民医院在手术中应当履行的注意义务标准以及有哪些违反标准的行为，无相应说理，鉴定人认为未实施尸体解剖对参与度的判定造成了影响，鉴定人在没有明确未进行尸检的过错方的情况下，就参与度问题作出评判，缺乏鉴定前提。

就省人民医院提到的问题，某司法鉴定中心复函解释如下：本案患者术中发生左心房顶部破裂，急性心包填塞。对于射频消融术所致心脏破裂、心包填塞的不良后果，现有临床循证医学证据已明确所致原因，即发生此结果在专业领域同行们均知晓所致的原因，对此《射频导管消融治疗快速心律失常指南》以及临床文献中已有充分说明。医院在向法院提交的病历材料中，未能提交射频消融过程中对患者进行心内电生理图的结果，对客观评价医院手术操作的规范性具有影响；对于医院在诉讼及鉴定过程中未提交患者进行心内电生理图，对客观评价医院手术操作的规范性具有影响；本案中心脏破裂和急性心包填塞的原因，射频消融手术记录和病程记录显示，2010-4-26 18:30术中先行构建左心房模型，行激动标测发现房速为顶部依赖性房速，在前顶部消融，房速终止；随后出现第二种房速，再行激动标测发现房速最早能激动点在左房后顶部，放电消融房速未终止；而后透视见心影搏动消失，超声证实心包有积液，即行心包穿刺共引出心包血性液体达3000ml，提示心脏破裂，损伤严重，该损伤程度在临床实践中非常少见。审查射频消融手术记录，缺乏二次消融温度数据记载，且不能反映出第二次消融的能量、时间数据，表明医院射频消融手术记录内容不全，加之缺乏射频消融操作时心内电生理资料，不能全面客观反映操作的客观情形；关于未行尸体解剖的问题，本案患者射频消融术中发生心脏破裂，急性心包填塞的情形，经手术得以确认，而未尸检只是对于患者心脏病变的全面性、严重性方面起到对参与度的不利影响。

法院审理该案后，认为医方按15%承担责任，主要原因考虑患者心律失常（心房扑动）的病情程度，患者术前的病理状态如尿毒症、糖尿病和高血压的程度对心脏组织的器质性影响和手术难度的增加，医院在射频消融术中存在的是推定过失，术后治疗过程中原有疾病、手术创伤等对治疗效果的不利影响，未行尸检对参与度的不利影响，法院确定因果关系参与度为15%。

一审法院判决省人民医院赔偿王某某家属人民币111876元整。后原被告均不服提起诉讼，省人民医院认为一审法院否定手术记录的完整性，没有规范和事实依据，司法鉴定中心认定心脏破裂点位置为左心房后顶部，实际心脏破裂点位置为左心房前顶部，认定事实依据不足。二审法院认为：医院进行射频消融的医学记录是否纳入规范性文件的问题，卫生部《病历书写基本规范》第一条指出：病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条指出：病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗记录的行为。根据《病历书写基本规范》的要求，临床上的所有检查、诊断、治疗所获得的资料，都应当进行归纳、分析、整理形成医学活动记录。关于心脏破裂位置某司法鉴定中心回函称：依据省人民医院提交的病历资料无法确定实际破裂点的位置，原因为医院在心脏修补术的手术记录中没有反映出破裂口具体大小和形状，但医院病历讨论反应裂口较大，且射频消融的手术记录记载射频消融术后患者即出现心包堵塞的情形。以上情形说明，心脏破裂口并非点状、小破裂口的情形，应属于较大破裂口，能引起急性心包堵塞的情形。由于医院对破裂口描述不详细，因此本次鉴定对破裂的长度、宽度、形状无法给予准确判定，人民法院采纳了司法鉴定中心的意见。

 二审人民法院最终维持一审判决，某省人民医院承担15%的责任。

四、律师点评：

该案先后进行了医学会鉴定、司法鉴定，医学会鉴定的结论分析并不深入，也并不全面，最终法院并未采纳医学会鉴定意见。本案的核心是确定医疗机构有无过错以及该过错是否与王某某的死亡后果之间存在因果关系。该案某省人民医院并未提供在射频消融术的心内电生理图、以及在第二次射频消融时缺乏温度、时间等关键数据的记录，最终法院认定了省人民医院操作导致的心脏破裂存在过错，且该过错与损害后果之间存在因果关系。

法院值得称道的是并未拘泥于未行尸检所导致的后果，而是根据王某某的整个临床过程进行综合分析，王某某最终死亡除了与基础疾病有关，心脏破裂短时间内出血达3000ml，该后果与死亡之间的因果关系无法排除，不因未做尸检而全盘否决死者方的请求。

该案为一经典案例，但历时4年多，所谓正义，也只是迟到的正义。医患之间的纠纷，永远是没有赢家的诉讼。