医疗纠纷案件中案由选择的探讨

医疗纠纷案件中案由选择的探讨

                       湖南上马律师事务所  张志强

民事案件案由是在诉讼过程需要首先考虑的问题，案由是反映案件所涉及的民事法律关系的性质，是对诉讼争议所包含的法律关系进行的高度概括，案由选择正确与否直接决定了案件最后的成败，最高人民法院于2011年2月18日印发了修改后的《民事案件案由规定》，对民事案件案由做了体系性的梳理，特别是《侵权责任法》在2010年颁布并施行，因此此次修改《民事案件案由规定》对侵权责任纠纷部分案由做了较大范围的改动，使之与实体法律相对应。同时，最高院在此次通知中对案由的选择原则、确定方法以及法院释明权等都做了相应的规定。

医疗纠纷案件一般来讲常见的有医疗服务合同纠纷、医疗损害责任纠纷。医疗服务合同纠纷四级案由，在合同、无因管理、不当得利纠纷一级案由下。医疗损害责任纠纷为三级案由，下有两个四级案由即医疗产品责任纠纷、侵害患者知情同意责任纠纷。按照最高法的精神，原则上案由首先要先找有无对应的四级案由，第四级案由没有规定的则再找三级案由，以此类推，特别情况下，案由不好确定，可以上升到一级案由。在案由的选择上，也就是从什么法律关系向对方举张权利，往往决定了案件的胜败。基于《合同法》一百二十二条之规定“因当事人一方的违约行为，侵害对方人身、财产权益的，受损害方有权选择依照本法要求其承担违约责任或者依照其他法律要求其承担侵权责任”，在请求权竞合的前提下，应当依据当事人的选择来确定案由，司法实践中对医疗损害责任的举证责任、侵权责任的构成要件都比较明晰，因此选择医疗损害责任纠纷案件适用案由一般问题不大，但对于医疗服务合同纠纷中的违约行为具体如何界定，因医疗服务中绝大多数情况下医患双方都不会签订合同或者协议，因此如何认定违约缺乏明晰的审判思路，随意性较大，北京海淀区法院曾撰文认为医疗服务合同纠纷的举证责任类同于医疗损害责任纠纷，笔者对此也表示认同，过错也会违约的方式之一。部分法院法官在审理类似案件时，认为过错是侵权纠纷的构成要件而非合同纠纷违约的构成要件，有生硬理解法律之疑，最高法可以在今后的指导案例中对此可以作出明确的指导意见。

对于案由适用错误，导致本可以胜诉的案件最终败诉，下面从一案例中进一步说明。

2018年11月5日8时许，李某某因腰疼到某中心卫生院治疗，经诊断为：腰椎间盘突出？腰部软组织挫伤？某中心卫生院给予输液治疗，处方为：1、0.9％氯化钠注射液250mI+血塞通注射液10mI,静脉点滴30-40滴/分钟；2、0.9％氯化钠注射液250m1+灯盏花素注射液20mg,静脉点滴30-40滴/分钟，当日9点20分许，李某某在输液的过程中，出现“惊叫、手抖、意识障碍，呼之不应”，经检查：血压未测出、呼之不应、双侧瞳孔散大、未触及颈动脉搏动、未闻及呼吸音，经某中心卫生院抢救无效死亡，死亡原因初步诊断为“猝死”。2018年11月7日某县卫生和计划生育局委托当地医科大学司法鉴定中心对患者李某某死亡原因进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人李某某（男，55岁）死亡原因为血塞通药物不良反应致急性休克死亡。李某某起诉了血塞通生产企业以及某中心卫生院，案由选择为医疗产品责任纠纷，诉讼过程中生产企业将案件的注册证书、检验报告、药品生产许可证等文件提交到法院，法院要求李某某一方对药品是否存在质量问题进行鉴定，以及对某中心卫生院的诊疗行为进行鉴定，李某某家属一方均未同意，法院最终驳回了李某某家属的诉讼请求。这一案例，就是当事人一方对案由不熟悉以及案由对应下的法律关系的举证责任不清导致直接败诉的案件。从当事人起诉来看，如果选择医疗产品责任纠纷案件，则要将不利的举证责任推向医方，医方是否保存了当时输液剩下的血塞通，是否履行了《医疗事故处理条例》中规定的医方义务，这些可以将鉴定不能的举证责任后果进行转移。另，从某中心卫生院的诊疗来看，应该很难经得起鉴定，没有相对应的及时处理药物不良反应的应对措施，可以通过医疗过错鉴定来明晰医方责任。从本案的案由来看，患者方不应以医疗产品责任纠纷案由提起诉讼，而应以医疗损害责任纠纷案由提起诉讼。虽然最高院的意见，是先从四级案由开始，但我个人不建议，医疗侵权责任案由的选择原则上应从三级案由开始，三级案由包含了四级案由，但同时也包含了四级案由以外的法律关系，对于当事人的保护要全面一些。

    准确适用案由，同时找准法律关系以及对应的具体法条，是民事案件律师的必修功课，选对了案由与法律关系，案件至少就成功了一半。