病历记录前后矛盾导致真实性无法评判承担责任一例

                       病历记录前后矛盾导致真实性无法评判承担责任一例

                                      湖南上马律师事务所   张志强

一、简要案情：

2013年6月3日至2013年10月1日，冯某1因马蹄足内翻在某A医院住院行手术治疗，出院诊断为：左膝关节屈曲畸形，左足马蹄内翻畸形术后。2013年11月18日至2013年12月23日，冯某1因发现左足马蹄内翻畸形5年余，左足矫形术后3个月到某市工人疗养院住院。2014年6月19日至2014年7月9日，冯某1到某B医院住院治疗20天，出院诊断为先天性左膝屈曲挛缩畸形。2014年7月3日，冯某1在该院行左膝关节畸形外固定矫形术。2015年1月6日，冯某1到某C医院治疗，诊断：左膝关节慢性感染不除外，左膝关节软骨面溶解。2015年1月29日，冯某1到某D医院治疗，诊断：脊椎裂术后，膝关节僵硬（左），马蹄内翻足（左）。

二、案件审理情况：

    案件审理过程中，冯某1代理律师对某A医院的病历进行质证，提出了病历中如下矛盾点，进而认为病历涉嫌伪造：2013年6月4日的病程记录中记载的手术时间为下午，实际为该日上午；麻醉方式为“椎管内麻醉”，实际为“全麻”，手术名称记载与实际不符。2013年6月6日16：00的病程记录记载“镇痛泵在位”，但医嘱单显示镇痛泵的停止时间是该日的上午8时，护理记录也写明镇痛泵已拔出，该病程记录中记载“尿管通畅”，但该日实际并未插尿管；入院记录骨科情况部分记载：“左膝关节屈曲30度畸形”，而2013年6月4日患者家属签字的手术知情同意书显示屈曲20度；2013年6月15日病程记录记载今日摄X片，但当日及之后几次均未拍片；入院记录体格检查部分所记录的体温、心率、护理与护理记录记载不一致；另外，其于2015年2月10日第一次到医院复印的病历首页与2015年5月29日第二次到医院复印的病历首页不一致，第二次病历首页添加了多项内容。

     鉴定机构以患者方不认可病程记录中多处为由，拒绝对该医院的诊疗行为进行鉴定。

    法院审理后认为某A医院对病历中多处自相矛盾处缺乏合理解释，导致病历真实性无法确认，导致鉴定机构退案，进而根据《侵权责任法》第五十八条相关规定，判定医疗机构承担相应责任。

三、律师点评：

    病历的书写在某些民营机构缺乏重视，病历的书写随意性很大，手术方式、手术日期、医嘱处理等经常见到自相矛盾，在没有医疗纠纷还好，但一旦患者起诉医疗机构，要求进行医疗鉴定，此时对医疗机构非常的被动，法院很有可能在质证阶段会对该类病历作出不利于医疗机构的评判。建议这类医疗机构，可以采取专业的质控员和专业律师联合对病历进行点评的方式，引起临床医生的重视。病历书写导致医疗机构承担责任，是医院最不愿意看到的，也是最憋屈的，但从另一个方面看，病历的书写有严格的规范，医疗机构自身工作存在缺陷，才是这类案件败诉的根本原因。