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湖南 长沙

病历记录前后矛盾导致真实性无法评判承担责任一例

添加时间:2020年3月10日   来源: 长沙医疗纠纷律师  Tags: 导致   http://www.csyljfls.com/

                       病历记录前后矛盾导致真实性无法评判承担责任一例

                                      湖南上马律师事务所   张志强

一、简要案情:

2013年6月3日至2013年10月1日,冯某1因马蹄足内翻A医院住院行手术治疗,出院诊断为:左膝关节屈曲畸形,左足马蹄内翻畸形术后。2013年11月18日至2013年12月23日,冯某1因发现左足马蹄内翻畸形5年余,左足矫形术后3个月到某市工人疗养院住院。2014年6月19日至2014年7月9日,冯某1到B医院住院治疗20天,出院诊断为先天性左膝屈曲挛缩畸形。2014年7月3日,冯某1在该院行左膝关节畸形外固定矫形术。2015年1月6日,冯某1到C医院治疗,诊断:左膝关节慢性感染不除外,左膝关节软骨面溶解。2015年1月29日,冯某1到D医院治疗,诊断:脊椎裂术后,膝关节僵硬(左),马蹄内翻足(左)。

案件审理情况:

    案件审理过程中,冯某1代理律师对某A医院的病历进行质证,提出了病历中如下矛盾点,进而认为病历涉嫌伪造:2013年6月4日的病程记录中记载的手术时间为下午,实际为该日上午;麻醉方式为“椎管内麻醉”,实际为“全麻”,手术名称记载与实际不符。2013年6月6日16:00的病程记录记载“镇痛泵在位”,但医嘱单显示镇痛泵的停止时间是该日的上午8时,护理记录也写明镇痛泵已拔出,该病程记录中记载“尿管通畅”,但该日实际并未插尿管;入院记录骨科情况部分记载:“左膝关节屈曲30度畸形”,而2013年6月4日患者家属签字的手术知情同意书显示屈曲20度;2013年6月15日病程记录记载今日摄X片,但当日及之后几次均未拍片;入院记录体格检查部分所记录的体温、心率、护理与护理记录记载不一致;另外,其于2015年2月10日第一次到医院复印的病历首页与2015年5月29日第二次到医院复印的病历首页不一致,第二次病历首页添加了多项内容。

     鉴定机构以患者方不认可病程记录中多处为由,拒绝对该医院的诊疗行为进行鉴定。

    法院审理后认为某A医院对病历中多处自相矛盾处缺乏合理解释,导致病历真实性无法确认,导致鉴定机构退案,进而根据《侵权责任法》第五十八条相关规定,判定医疗机构承担相应责任。

律师点评:

    病历的书写在某些民营机构缺乏重视,病历的书写随意性很大,手术方式、手术日期、医嘱处理等经常见到自相矛盾,在没有医疗纠纷还好,但一旦患者起诉医疗机构,要求进行医疗鉴定,此时对医疗机构非常的被动,法院很有可能在质证阶段会对该类病历作出不利于医疗机构的评判。建议这类医疗机构,可以采取专业的质控员和专业律师联合对病历进行点评的方式,引起临床医生的重视。病历书写导致医疗机构承担责任,是医院最不愿意看到的,也是最憋屈的,但从另一个方面看,病历的书写有严格的规范,医疗机构自身工作存在缺陷,才是这类案件败诉的根本原因。

   

 




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