经皮肾镜碎石术后感染性休克死亡一例

经皮肾镜碎石术后感染性休克死亡一例

湖南上马律师事务所  张志强

一、 诊疗经过：

患者肖某光于2014年4月21日因腰腹部疼痛，到某省第二人民医院处治疗。经检查，某省第二人民医院对患者诊断为：1、左肾结石并积脓；2、左侧输尿管上段结石；3、右肾结石；4、慢性肾功能不全；5、中度贫血；6、尿路感染（脓肾）。患者于当日入院治疗。某省第二人民医院于2014年4月28日16时30分至2014年4月28日17时40分为患者进行了左侧经皮肾造瘘碎石取石术。术后，患者向某省第二人民医院反映其全身发冷、疼痛、血压偏低等症状，某省第二人民医院认为正常现象未作处理。术后当晚22时30分，某省第二人民医院主治医生检查告知患者出血过多导致休克，需要立刻转送ICU。经某省第二人民医院检查，诊断为：1、左肾结石经皮肾术后并失血性休克；2、感染性休克；3、左侧输尿管上段结石；4、右肾结石；5、肾功能不全；6、尿路感染。2014年4月29日5时25分至2014年4月29日8时20分患者进行了左肾切除术。术后，患者在ICU病房接受治疗。2014年5月3日18时5分，患者因失血性休克和感染性休克抢救无效被宣布死亡。

二、 鉴定意见：

1．脓毒性休克的临床表现可分为脓毒症的表现和休克的表现。根据鉴定材料，说明被鉴定人症状符合因脓毒性休克所致多器官功能衰竭死亡；

2、被鉴定人双肾多发结石，左侧输尿管结石，双肾及左侧输尿管上段积水，且肾功能已受影响。符合经皮肾镜取石术的输尿管上段、梗阻较重的适应症，医方选择的手术方式无过错，符合诊疗常规；

3、术前抗生素的使用分为治疗性用药和预防性用药两种。结石、梗阻、感染三者间常互为因果。医方根据对被鉴定人的检查结果，选择先抗感染再择期手术的治疗方式符合诊疗常规，但是没有考虑到如果上尿路完全梗阻，尿常规也可以表现为阴性。而在术中尿道镜探查见左侧输尿管无喷尿现象，说明其左侧输尿管上尿路已完全梗阻，说明术前两次尿常规未发现白细胞是因左侧输尿管上段尿路完全梗阻而导致假阴性结果；

4、经皮肾镜取石术虽然比开放性手术减少了组织创伤，但它还是属于二类手术切口，切口可能有污染。医方在术中发现被鉴定人存在脓毒血症风险，只是采取了部分预防措施来减少风险的发生，但是仍然同期碎石。故医方此诊疗行为存在过错，与被鉴定人的死亡之间存在因果关系。

5、经皮肾镜取石术并发肾出血包括静脉性肾出血、动脉性肾出血、肾周血肿和肾破裂4种类型。医方术中，并没有找到出血的主要部位及原因，此时行左肾切除术，并没有明确的手术指征。打开腹膜吸出了1000ml血性液体，医方也并没有找到真正的出血点。2014年4月29日腹腔引流管引流出鲜红色血性液体3900ml，说明出血还在继续。医方却没有引起重视，最终使患者失血性休克的症状进一步加深。另外在抢救过程中，医方为被鉴定人进行大量补液，会加重患者心脏负担，对抢救造成不利影响。

医方于2014年4月28日术中发现左侧输尿管上段完全梗阻，改经皮肾镜造瘘后见脓尿仍继续进行碎石，未尽到高度注意义务，未尽力降低被鉴定人肖某光发生脓毒血症的可能性，此诊疗行为存在过错。在此后对患者的诊疗中，对患者大量失血的症状重视不足，排除病因，此诊疗行为同样存在过错，与被鉴定人死亡之间存在因果关系。综上所述，医方对被鉴定人的诊疗行为存在过错，综合考虑到被鉴定人自身疾病的发展不能完全排除引发此并发症可能、病情的隐匿性、凶险性，及医学科学的局限性，依据《某某省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），医方的医疗过错行为与被鉴定人死亡之间存在因果关系，原因力为主要因素（过错参与度61%-90%）。鉴定意见为：医方某某省第二人民医院对被鉴定人的诊疗行为存在过错，医方的医疗过错行为与被鉴定人肖某光死亡之间存在因果关系，原因力为主要因素（过错参与度61%-90%）。

三、 法院判决：

法院判决某省第二人民医院承担75%赔偿责任，判令其赔偿患者家属人民币77 6482.53

元。

四、律师意见：

尿源性脓毒血症，顾名思义，即因尿路感染所致的脓毒血症。其发病率在脓毒血症中约占5％，多见于上尿路结石梗阻患者，是泌尿外科最为凶险的病症之一，严重者可致患者死亡。继发于上尿路（结石）梗阻者，最有效的治疗措施则是在积极抗感染和纠正休克的同时，及时、早期、尽快解除梗阻，本案中，因为术前尿培养、尿检结果未发现白细胞，医方未考虑上尿路梗阻后尿检结果的假阴性问题，进而使医务人员认为感染不严重，进而造瘘后直接碎石，导致患者术后出现脓毒血症而死亡，因此判定医疗机构承担责任理由充分。