法院否定鉴定意见不宜直接驳回一方诉请

法院否定鉴定意见不宜直接驳回一方诉请

湖南上马律师事务所   张志强

    医疗纠纷案件中，鉴定意见某种程度上直接决定了案件的最终走向，司法实践中，通过法庭审判环节推翻鉴定意见的个案并不常见。庭审中，原告方申请的鉴定意见经质证后，如法院认为鉴定意见确实存在问题，可以向被告方释明，要求被告方申请鉴定，不宜直接以鉴定意见存在问题，直接驳回原告方的诉讼请求。

一、  诊疗经过：

2012年5月9日，患者李某某因“头痛头晕1月，步态不稳、反映迟钝10余天”入某武警医院治疗。经查，患者2002年、2007年、2009年因“鞍区占位”行伽马刀治疗。2004年行“甲状腺肿瘤切除术”，术后病理为恶性。2011年行“经鼻蝶鞍区占位切除术”，术后病理为“脊索瘤”。2012年5月9日入某武警医院神经创伤外科治疗，初步诊断鞍区占位、脑积水，经医院向患者家属交代病情和诊疗方案并告知手术治疗术中术后患者可能心脑意外，严重可死亡等手术治疗的相关风险及并发症后，经知情同意后于2012年5月17日在全麻下行“冠状切口右额开颅纵裂入路鞍区肿瘤切除术”，术后转入ICU病房，给予脱水降颅压、营养脑细胞、促醒抗感染等治疗。2012年5月18日患者神志仍然昏迷，脱离呼吸机支持，经口气管插管，同日行头部CT检查显示左侧大面积脑梗塞，神经创伤外科看后建议加大脱水降颅压力度。2012年5月19日患者昏迷程度加深，自主呼吸消失，血压低，考虑为脑水肿、脑疝形成所致，继续给予甘露醇脱水治疗，血压低予以血管活性药物维持血压。于治疗上继续抗感染、促醒、营养脑细胞化痰抑酸等治疗，患者病情继续恶化，氧合情况逐渐变差，调高呼吸机吸氧浓度、血压进行性下降，逐渐增加去甲肾上腺素用量，2012年5月24日患者病情发生变化，4时0分患者死亡。

二、鉴定情况：

      诉讼过程中原告一方委托某司法鉴定中心进行鉴定，鉴定中心给出的意见为“1、根据病史，患者李某某患有脊索瘤，其先后行3次“伽马刀”治疗，1次“经鼻蝶鞍区占位切除术”治疗。2012-5-17在某武警医院行“冠状切口右额开颅纵裂入路鞍区肿瘤切除术”，术中大出血，术后并发大面积脑梗死、脑疝，患者最终因病情危重而死亡。2、患者李某某入院前MRI检查显示有脑积水，入院查体其存在视觉功能障碍等临床表现，上述表现为肿瘤发展所致，患者具有肿瘤手术切除指征，院方手术方式的选择不违反医疗原则。3、院方术前检查欠完善，未对患者行脑血管造影，脑血管造影能够了解肿瘤血供，有利于术中出血的控制。院方术前意识到手术可能存在出血的风险，但未行脑血管造影检查视为过失，该过失行为可增加手术出血的风险，不利于术中出血的控制。4、院方病历书写欠规范。综上，患者李某某诊断为鞍区占位、脊索瘤，患者术中出现大出血后并发大面积脑梗死、脑疝死亡，患者出血主要与肿瘤生长的部位、曾多次手术治疗后局部解剖结构破坏以及肿瘤发展有关，院方术前未行脑血管造影检查的过失行为，可增加手术出血的风险，不利于术中出血的控制，医疗过失参与度考虑为C级。”

三、法院审理情况：

      一审法院根据鉴定意见，认定医方责任系数为25%，判决医疗机构承担相应责任。

二审开庭审理中，二审法院根据被告医院的要求，要求鉴定机构对以下四个问题进行进一步明确，内容如下“1.鉴定意见认为，某武警医院为患者李某某实施的脊索瘤手术，院方术前未行脑血管造影检查，属于过失行为，医疗过失参与度考虑为C级，此认定是否存在相应的诊疗规范、医学专著依据？2.如“脊索瘤术前应行脑血管造影检查”系出自专家意见，那么专家出具此种意见提供了哪些依据？3.脊索瘤手术术前应行脑血管造影检查的专家意见是否属于神经外科医学界取得共识的意见？4.如院方在脊索瘤术前进行了脑血管造影检查，那么是否能够避免或者多大程度上避免患者在术中大出血？5.术前行脑血管造影检查与未行脑血管造影检查，在术后出血控制措施上存在何种差别，多大程度上可以避免患者死亡的发生？”，鉴定意见回函称“1.关于“脊索瘤”的手术，目前尚无临床技术操作规范。2.专家根据临床经验作出了相关专家意见。3.目前关于“脊索瘤”的手术操作尚无专家共识。4.未行脑血管造影是否能避免出血或多大程度上能避免出血不能肯定判断，我们的意见只是说可能增加手术出血的风险。5.患者的死亡与术中大出血相关，术前行脑血管造影可了解肿瘤的血供，从而尽量减少术中损伤血管，至于是否能避免死亡不能肯定判断。”后医方申请鉴定人出庭， 主要围绕该问题进行了问询。

二审法院认为“鉴定意见已经明确关于脊索瘤手术，目前尚无临床技术操作规范，手术操作尚无专家共识；鉴定意见所依据的专家意见系个别专家根据自身临床经验作出。可见，鉴定意见中关于某武警医院未进行脊索瘤术前的脑血管造影检查属于临床专家个人意见，未形成该领域内专家共识，亦无相应诊疗规范依据，故鉴定意见关于武警医院存在未做脑血管造影的不作为诊疗侵权行为的认定，缺乏法律依据，对鉴定意见认为武警医院存在侵权行为的认定，法院不予采信。申言之，如果以个别临床医生的意见作为判断法定作为义务的来源，将会使法律失去预见性和稳定性的功能，不符合法律制定的目的和功能”，二审对鉴定机构认定的过错不予采纳，判决撤销一审判决，驳回患者的诉请。

后患者方申请再审，再审意见认为“二审审理中鉴定中心的回函及鉴定人当庭陈述进一步解释了鉴定意见形成的依据，并坚持鉴定结论。武警医院主张鉴定意见没有法律依据却未提交足以推翻鉴定意见的证据，武警医院诊疗过失行为的认定属于专业问题，二审法院在没有另行委托鉴定机构重新鉴定的情况下，推翻鉴定结论欠妥。一审法院根据鉴定意见判令武警医院按照其过错程度承担相应责任并无不当”，再审维持一审判决。