医疗纠纷案件中“多因一果”的处理原则

医疗纠纷案件中“多因一果”的处理原则

长沙医疗律师 张志强

  医疗纠纷案件中，患者的损害后果是典型的“多因一果”情形，也就是医疗行为、患者的原发病情等共同造成了患者目前的损害后果。在实际司法案件中，往往还存在第三人侵权的情形，处理起来更加繁琐，周期更长。关于多因一果案件的处理以具体案例来说明。

一、  基本案情：

朱某在某培训学校处学习舞蹈，回家后，朱某即说脚痛、脚麻无法行走，朱某父母带去某县人民医院诊疗，县人民医院要求朱某上级医院诊疗。当晚朱某与其父母到某雅医院继续就诊，住院诊断：“双下肢瘫痪查因。无骨折型脊髓损伤，脊髓梗死、急性脊髓炎。心肌酶谱异常。”朱某在某雅住院治疗7天后，转至某总医院第一附属医院住院治疗6次，自2015年10月16日至2016年11月15日期间陆续在某中医科学院接受针灸处方及水剂治疗。

朱某向某县人民法院起诉，在诉讼过程中，某培训学校对朱某的鉴定书的各项指标及致害因素均不服，申请鉴定。法院最终指定某大学司法鉴定中心进行鉴定。该中心出具了《鉴定意见书》，鉴定意见为：“一、舞蹈训续系被鉴定人朱某发病致目前后果的诱发因素，建议舞蹈学校方在次要因素范围内考虑；二、被鉴定人朱某双下肢肌瘫，肌力ＩＩ级，伴排便、排尿功能障碍，分别属于一个二级残、一个五级残；三、被鉴定人朱某截瘫一旦发生，即需护理（存在护理依赖），其日常生活活动能力项目评定分值为40分，属于大部分护理依赖；四、被鉴定人朱某因脊髓疾病，建议认定营养时限与住院时间相同；五、被鉴定人朱某目前已病情稳定，没有认定后续治疗费用的依据。可产生一定的护理用具费用，建议以每天50元计或按近数月实际用量的月平均值计算”。

某县法院判决由某培训学校及开办人共同赔偿550845.65元，某培训学校不服，提起上诉，二审驳回了某培训学校的上诉，维持一审判决。

后朱某在某区人民法院继续起诉某雅医院要求赔偿，法院委托某C司法鉴定中心进行医疗纠纷鉴定，即某雅医院对朱某的诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行司法鉴定。某C司法鉴定机构出具了鉴定意见，及某雅医院对朱某的诊疗行为存在过错，诊疗行为过错与损害后果之间存在因果关系，原因力大小为轻微，过错参与度为5%-15%，建议不超过10%。后最终判决某雅医院赔偿朱某222179.67元。

二、“多因一果”案件审理

数个无意思联络的因素共同作用，造成了同一损害结果的发生，构成多因一果。其责任认定与共同侵权不同，即各行为人不承担连带责任，而是根据各因素对损害结果发生的原因比例分担相应的责任。

分别侵权行为按份责任的构成要件为：（一）两人以上分别实施侵权行为。行为人所实施的侵权行为彼此之间相互独立，不存在共同故意或者共同过失，即不存在主观上的意思联络。（二）数个侵权行为造成同一损害结果。客观原因使得相互独立的数个侵权行为在客观上共同指向同一损害对象，发生客观上的联系，从而造成同一损害后果。（三）每一个行为都不足以造成全部的损害后果。这是区别于分别侵权行为连带责任的核心要点。正因为每一个侵权行为对损害结果的原因力仅仅是损害结果发生的一部分原因，让数个侵权行为人对整个损害结果负责显然有失稳妥，因此为了保证公平承担责任，需要划分相应的责任份额。（四）根据各个行为的原因力大小，按份承担相应的责任。在这种情况下，应当将赔偿责任确定为一个整体责任，依据各行为人的行为对损害后果的原因力划分责任份额，由各行为人按照自己的份额承担责任。这样既全面弥补了受害者的损失，又让侵权行为人为自己的行为承担相应的责任，体现了侵权责任法救济和惩罚兼顾的立法理念。这一理念体现在民法典第一千一百七十二条规定中，“二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担责任”。民法典基本沿用了侵权责任法第十二条关于分别侵权按份责任的规定。

司法审判实践中，“多因一果”医疗纠纷的复杂性在于损害后果的发生是多种原因力综合作用的结果，需要通过判断原因力的比例，并结合医疗机构的过错大小，确定其应当承担的赔偿份额。

第一种情况，医疗鉴定能够正常进行。在医疗纠纷案件的审判实务中，医疗鉴定因其专业性、客观性以及明确性而成为法官的定案依据。鉴定中会对患者的病情以及医疗机构的医疗行为进行综合分析并作出明确结论，患者的原发疾病对损害后果有无影响、医疗机构的医疗行为是否存在过失、各方医疗行为与损害后果有无因果联系及责任的大小，根据鉴定结论作出的责任划分比较客观公正，往往能够得到当事人的认同，也能实现案结事了。本案朱某的审理就是第一种情形。

第二种情况，无法进行医疗鉴定，包括不需要进行医疗鉴定和丧失医疗鉴定的条件两种情况。（1）不需鉴定的情况中医疗机构的过错往往比较明显，根据生活法则或者经验法则即可判断过错的，如拔错牙、左右不分等，对当事人责任的划分遵循一般侵权案件中的责任划分原则，由患者和医疗机构按其过错的大小承担相应的责任。

（2）丧失鉴定的条件的案例中，常见的是医疗机构对病历进行了修改伪造。由于原始病历资料在医疗纠纷案件的处理中发挥举足轻重的作用，直接关系到能否鉴定以及鉴定能否被采信。但是，对医疗机构变动病历所引发的法律后果不能一概而论。如果医疗机构对病例

有隐匿、修改、伪造、变造等行为，法律上推定其有过错，但是裁判中对患者自身的疾病因素也应予考虑，医疗机构的过错不足以抵消患者自身疾病在诊疗过程中造成的风险损害，特别是在法官自由裁量的运用中，更应客观地分析患者原有疾病状况对医疗事故损害后果的影响因素以及其与损害结果之间的关系，免除医疗主体不应承担的赔偿成分，这样才能体现公平原则和利益衡平原则。

   “多因一果”医疗纠纷案件中，多个医疗机构的医疗行为或者多个侵权主体的行为往往具有“相互继起，各自独立”的特点，即符合间接结合的多因一果类型的表现形式，笔者也倾向于由医疗机构承担按份责任。但是有鉴于医疗行为的复杂多变以及高风险性，在特殊情况下，若医疗鉴定有明确结论或医疗机构变动病历的后果极其严重，由医疗机构承担连带责任也符合司法审判公平正义的价值目标。