湖南省医疗纠纷案件关于尸检告知义务裁判分析

湖南省医疗纠纷案件关于尸检告知义务裁判分析

上海市锦天城（长沙）律师事务所  张志强 胡佳敏

医疗损害责任纠纷中，发生死亡等损害后果时，由于医疗责任原则上采取过错责任原则，所以需要通过专业司法鉴定机构对医方诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及过错比例进行司法鉴定。对于患者死亡的医疗纠纷案件，对于死亡原因的分析是确定过错与损害后果的前提。因此，是否行尸检对于案件能否顺利进行鉴定有直接影响。司法实践中未行尸检的案例比较普遍，当未进行尸检导致无法确定患者死因进而无法对医方诊疗行为、因果关系及过错比例无法进行司法鉴定时，法院如何进行裁判并分配责任？

笔者在“威科先行”及“Alpha”数据库检索湖南地区类案，共检索到23篇裁判案例，下面就司法审判案例主要观点以及律师建议等方面进行阐述：

一、涉及法条：

《民法典》第一千二百一十八条规定：患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构或者其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

《医疗事故处理条例》第十八条规定:患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

《医疗纠纷预防和处理条例》第二十三条规定：发生医疗纠纷，医疗机构应当告知患者或者其近亲属下列事项:（一）解决医疗纠纷的合法途径；（二）有关病历资料、现场实物封存和启封的规定；（三）有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。

《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释[2017]20号）第四条规定：患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。

《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定：医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。

二、司法裁判主要观点：

（1）死者死因不明或死者近亲属对死因提出异议时，医方必须完全履行尸检告知义务，否则应承担责任：

湖南省湘潭市中级人民法院（2021）湘03民终2445号判决书，节选自本院认为：湘乡某医院作为专业的医疗机构,明知原告方对李某某的死亡原因存有异议,却并未告知原告方是否要求进行尸检，导致原告方未进行死因鉴定即将患者尸体安葬,不能查清湘乡中医院的医疗行为是否存在过错及过错与患者死亡是否有因果关系,存在过错,应当承担相应的责任。

湖南省长沙市中级人民法院（2021）湘01民终2522号本案中，判决书，节选自本院认为：湖南省某医院熟知临床死亡原因和病理死亡原因的区别，熟知进行尸检以确定病理死亡原因的必要性和重要性，但作为不具备医疗专业知识的患者家属，因为信息不对称及专业医疗认知水平的限制，不知晓湖南省人民医院出具的《死亡医学证明书》仅能作为患者是否死亡的诊断，不能作为死亡原因的诊断，亦不知晓如果要进一步明确死因需要通过尸检等检查，由此患者家属未进行尸检，最终导致司法鉴定机构无法确定湖南省人民医院的医疗行为是否存在过错。故此，在医患双方因为患者死亡原因发生争议时，湖南省某医院疏于告知尸检的行为存在一定的过错。

湖南省衡阳市中级人民法院（2020）湘04民终474号判决书，节选自本院认为：死者家属认为没有进行尸检的原因在于某附一医院在发生医疗纠纷之后没有及时提醒，但患者**仙是在2018年11月27日出院以后去世，且患者家属在出院时签署了自动出院或转院告知书，当时并未显示双方发生医疗纠纷。患者家属自述是在2018年12月10日到医院，要求医院给个说法，但当时患者**仙已经下葬，故对患者家属认为某附一医院应对未进行尸检承担责任的主张，不予支持。

湖南省长沙市中级人民法院（2020）湘01民终5173号判决书，节选自本院认为：“因尸体解剖会给死者近亲属造成或多或少精神伤害，因此在死者近亲属未对死者死因提出异议的情况下，从一般人情常理来说，医院主动询问近亲属是否需要尸检会伤害其对逝者最朴素的情感，因此本院认为上述法条的立法精神应是在死者近亲属对死者死因有异议的情况下，要求医院需履行提示尸检义务。本案中，患者汤某某系在家属要求出院并办理出院手续过程中死亡，当时汤某某的家属汤A、汤B并未对汤某某死因表示异议，而且医院并无义务也无法识别并通知患者所有的近亲属。综上，一审法院认定省人民医院无需就未向刘某某、汤C告知尸检承担侵权责任并无不当。”

值得注意的是，法律虽未明确规定患者近亲属“提出异议”的形式，但通过判例可以发现，“提出异议”的形式包括但不限于书面或口头：如湖南省高级人民法院在（2018）湘民再298号判决书中认为：“本案患者死亡后，患者一方当即要求封存病历等资料，以各种方式表明了对患者死因的疑虑。”屈原管理区人民法院（2021）湘0691民初30号判决书认为“从死者家属在黄睦云死亡后即要求赔偿来看，双方存在医疗纠纷。”

（2）医方虽已履行尸检告知义务，但履行存在瑕疵的，亦需承担责任：

湖南省长沙市中级人民法院（2021）湘01民终5744号判决书，节选自本院认为：李某某、孙某某系普通患者家属，医患双方医疗业务知识不对等，某二医院未将尸检的启动程序明确告知患者家属，而该知情同意书中所称“我们”等及相关内容行为用词，难免造成李某某、孙某某误认为在签署通知后尸检流程即归医方负责的后果。因此，某二医院在告知尸检及后续的告知家属如何启动尸检程序方面确实存在一定过错。而李某某、孙某某系成年家属，又对李某某死因质疑，在正常情形下，应知某二医院作为医患纠纷一方不能自行对死因鉴定，其对鉴定未能及时启动，自身亦有过错……确定某二医院对李某某的死亡按35%的比例承担赔偿责任。

湖南省常德市中级人民法院（2013）常民四终字第26号判决书，节选自本院认为：被上诉人某县中医院虽履行了尸检的告知义务，但其作为具有专业知识的医疗机构，并未向上诉人杨某某告知尸检的理由和必要性，上诉人杨某某在祝某某死亡后也未就其死亡原因向某县中医院提出质疑，对于临澧县中医院提出的尸检意见亦明确拒绝，导致医学鉴定就祝某某的死因与医方的医疗过错程度大小无法进行判定，故对于未进行尸检的原因杨某某应当承担主要责任，某县中医院应当承担次要责任。

屈原管理区人民法院（2021）湘0691民初30号判决书，节选自本院认为：医疗过错认定需凭借非常复杂的医疗专业知识，双方在沟通过程中，死者家属根据医院方的说明，即使是一时作出了认可医院方解释说明的意思表示，也应当允许其在之后存在疑虑、反复，某人民医院作为专业的医疗机构，也应当考虑到这一点，即使是认为其没有过错，也应当告知死者家属有关尸检的规定。且，死者家属放弃赔偿并不代表不存在医疗纠纷，即使是放弃赔偿，也应当在明确某人民医院有无过错、责任的前提下作出，否则，死者家属也可以重大误解或者显失公平请求人民法院撤销双方的协议。

（3）关于举证责任的分配问题，在责任性质上，医疗损害赔偿责任是适用过错责任原则，患方对医方是否存在过错及医疗行为与患者的死亡后果之间是否存在因果关系承担举证责任，否则应承担举证不能的不利后果，但目前法律法规对医方是否告知尸检的举证责任并无明确规定，实践中患者死因不明或患方对死因有争议的情况下，医方应举证已履行尸检告知义务：

湖南省高院（2018）湘民再298号判决书认为：“某二医院作为当事一方应当提示患者一方委托尸检，并告知尸检的必要性，由患者一方确定是否委托尸检。某二医院原审陈述医务人员口头告知了患者一方进行尸检，但未提交书面证据证实。因此，某二医院对双方争议无法通过鉴定确定解决也负有一定责任。”

长沙市中院（2017）湘01民终6685号判决书认为“如果患方既不同意尸检，又拒绝签字，医疗机构应当注意保留相应的证据。例如对此过程进行录音录像，或者寻找第三方见证。某医院以其医务人员在协调会时已履行告知死者李某某家属有权选择尸检确定死因的义务，但李某某家属对此不予认可，某医院也未能提供证据对此事实予以证实。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，某医院应承担举证不能的后果。”

三、实务处理建议：

从目前的判决来看，发生医疗纠纷，医疗机构除应当告知患者或者其近亲属解决医疗纠纷的合法途径；有关病历资料、现场实物封存和启封的规定以及有关病历资料查阅、复制的规定外。对出现患者死亡情形的，还应当告知其近亲属有关尸检的规定。对患者死亡后未进行尸检导致无法进行医疗损害鉴定的，作为不具备医疗专业知识的患者一方，事实上很难及时了解尸检的必要性和重要性，也很难及时作出委托，因此法院对医方的举证要求更高。

医疗机构在患者死因不明或者患者亲属对患者死因有争议的情况下，应当及时、书面告知患方尸检的相关规定，即使口头告知但无书面告知尸检相关规定亦不被认定为正式通知；如果患方拒绝尸检，应当要求患方代表签字。如果患方既不同意尸检，又拒绝签字，医疗机构应当注意保留相应的证据。同时，医疗机构应当注重尸检告知义务的完全履行，避免出现履行存在瑕疵的情况。例如，益阳市资阳区人民法院（2019）湘0902民初953号判决书，节选自本院认为：“在医院和患者家属对死因有异议的情况下，院方的义务应当包括但不限于书面告知有关尸检事项，并对告知内容进行明确解释、说明，在患者曹某某死亡后，死亡原因未确定，不能排除秋水仙碱中毒的情形下，被告某市人民医院作为专业的医疗机构，未告知患者家属可以进行尸检确定死因，存在过错，理应承担赔偿责任。”

对于患方而言，各级法院在认定医方的告知义务前，会首先考虑医患之间是否存在医疗纠纷。医患之间存在医疗纠纷的典型证据如封存病历、向主管行政机关投诉或者其他的在患者死亡后7天内向医方举张权利的其他材料，患方有义务向法院提供。如湖南省衡阳市中级人民法院（2020）湘04民终474号判决书中患者方败诉，就是因为无法证实在患者死亡后到下葬这段时间，患者方向医方举张过权利，无法证实产生了医疗纠纷，进而法院认为医方没有告知的义务。