直肠癌术后纱布残留致医疗纠纷一例

直肠癌术后纱布残留致医疗纠纷一例

长沙医疗律师    张志强

一、简要诊疗经过：

2017年10月11日，吴某因肛门坠涨伴便血1月余入住某医院外科。门诊检查：10月9日，直肠镜示直肠肛管溃疡隆起病变（恶性可能），直肠肛管新生物（癌？）。10月10日盆腔MRI示直肠肛管站位，考虑直肠肛管癌（T4期）；肠周多发小淋巴结；少许盆腔积液。入院查体：截石位4-9点距肛3cm处可及溃疡性肿块，质地稍硬，无法推动，绕肠1／2周，退指指套染血。入院诊断：直肠肛管恶性肿瘤、高血压。10月16日患者在全麻下行腹腔镜直肠癌根治术（L-APR术）＋腹腔广泛粘连分解术＋腹腔恶性肿瘤特殊治疗术。术中因骶前渗血给予止血棉并纱条5根压迫止血。病理示（直肠）浸润溃疡型管状腺癌，高-中分化，肿瘤大小4cm×3.5cm×1.5cm，侵犯肠壁深肌层。直肠旁淋巴结1／12癌转移。术后会阴部伤口疼痛明显、发热，先后给予头孢西丁、可乐必妥抗炎。11月8日发热39℃，先后给予泰能、头孢西丁抗感染。住院中行换药治疗。11月20日会阴部伤口疼痛较前缓解，给予出院。出院诊断：直肠肛管恶性肿瘤（T2N1M0）、高血压。

出院后伤口一直不愈合，反复就诊于各医院，2019年9月23日，患者因直肠恶性肿瘤术后2年发现盆腔肿物入住某市六医院胃肠外科。入院诊断：盆腔肿物、直肠恶性肿瘤（T2N2M0）。9月25日全麻下行会阴部异物取出术＋肛门周围组织切除术。据手术记录，原会阴部切口处可见肿块膨出，予以切除送病理；原会阴部切口处可见坏死组织，予以局部清创发现切口内有完整的大纱布一块，予以完整取出。术中病理示炎性坏死渗出物中见腺癌组织。术后病理示纤维结缔组织内见腺癌浸润伴大片坏死及化脓性炎症，结合免疫酶标符合直肠腺癌转移／浸润。10月7日出院。2020年5月10日，患者死亡。

二、鉴定情况：

鉴定意见：1、手术方案可行：患者经肠镜、盆腔核磁共振等检查诊断直肠肛管恶性肿瘤，因肿块距肛门3cm处，为低位直肠癌。根据中华医学会肿瘤分会发布的《中国直肠癌诊疗规范（2017年版）》，低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术，医方采取腹腔镜直肠癌根治术（L-APR术）的手术方案可行。2、术后处置有过失：根据手术记录，术中因骶前渗血医方给予止血棉并纱条5根压迫止血。医方术后换药过程未详细描述取出留置填塞物的数量。2018年4月14日盆腔增强CT示直肠术后，骶前软组织增厚伴不均匀强化，肿瘤转移或复发不除外。此时为直肠癌手术后半年，且患者伤口长时间未愈，医方应给予重视并进一步检查以明确局部病变性质。鉴定会现场专家组阅片，2018年4月14日盆腔增强CT现实骶前软组织块中可见高密度影伴多发小气腔，提示异物残留不能除外。直至2019年9月25日外院会阴部伤口清创手术中发现异物（大纱布一块）。根据患者临床病程，考虑系曙光医院在会阴部操作过程中残留纱布所致。医方在医疗过程中残留纱布，与患者直肠癌术后会阴部伤口迁延不愈有因果关系。3、原因力分析：根据患者术前检查、手术记录及术后病理，临床分期为T3N1MO，属于IIIA期直肠癌，为进展期恶性肿瘤，术后存在一定的复发率。恶性肿瘤的生物学特性是导致患者肿瘤复发乃至死亡的主要原因。本例患者为IIIA期直肠癌，根据《中国直肠癌诊疗规范（2017年版）》术后应进行辅助化疗及盆腔放疗。由于患者会阴部伤口迁延不愈，在一定程度上影响了肿瘤的规范治疗。医方的过错也与患者死亡（生存期缩短）存在一定的因果关系。

鉴定意见如下：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、某医院在医疗活动中存在纱布残留、影响肿瘤规范治疗的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。

三、律师意见：

本例的医疗过错是非常明显的，案件最终没有协调而进入司法诉讼程序，很大程度上是因为对于责任比例的认定存在问题。本案中，患者罹患IIIA期直肠癌，术后复发是导致死亡的最重要原因，但因为纱布残留导致患者没有接受规范的辅助化疗和盆腔放疗，是导致术后复发的重要原因之一。鉴定机构作出的以上鉴定意见符合鉴定规范。

这类型医疗损害，与医院内部的管理以及手术流程管理不到位有关，根据《病历书写基本规范》中对手术清点记录的要求，“手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等”因此术后纱布的残留与制度落实不到位有关。