腰椎间盘突出症术后血肿压迫致神经损伤一例

腰椎间盘突出症术后血肿压迫致神经损伤一例

一、简要诊疗经过：

2019年7月14日，苏某某因腰及右下肢疼痛3年，近1周加重就诊于某骨科医院。入院诊断：腰椎间盘突出症（L3-4，L4-5，L5-S1）；腰椎管狭窄症；双膝骨性关节炎。同年7月15日行L3-4、L4-5全椎板切除减压、髓核摘除、椎管探查、神经根松解、椎弓根螺钉内固定术。术中出血约1,000ml，回输自体血881ml。术毕放置T管引流管一根。术后予抗炎、消肿等对症处理。同年7月16日晨诉腰部疼痛伴双下肢酸痛麻木明显。查体双下肢肌力差，约0-1级，7月17日查腰椎MRI（磁共振成像）平扫示L3、4、5椎体内固定术后改变；腰椎诸椎间盘髓核变性；L2-3、L3-4、L4-5椎间盘突出；腰椎退行性改变。术后引流不畅，考虑术后血肿引起。15:00行腰椎椎管内探查、血肿清除术。术中见椎管内有多个血凝块压迫硬膜囊。同年7月18日诉腰部疼痛伴双下肢麻木明显，大小便无感觉。查体右下肢肌力约1-2级，左下肢肌力约0-1级，双膝腱反射消失，双下肢足底感觉差。予甲强龙、针灸等治疗，并嘱适当功能锻炼。同年7月22日外院会诊，建议弥可保、高压氧治疗，加强护理及双下肢活动。2019年12月21日要求出院。出院时情况：大小便控制较差。查体：右下肢肌力约3-4级，左下肢肌力约2-3级，双下肢稍肿胀，踝部较著，双下肢末梢循环正常。出院后苏某某居家休养。

2020年10月16日，某市第一人民医院MRI报告示L3-L5椎体可见金属内固定信号影，椎体椎板及棘突骨质部分缺如，术后改变；L3-4、L4-5间盘轻度突出；腰椎退行性变。同年10月20日某市六医院肌电图报告示神经源性损害肌电图（考虑右侧L4-L5神经根部分累及，S1神经根严重累及；左侧L4-L5神经根严重累及，左侧S1神经根完全累及可能）。

二、本案鉴定情况：

医疗行为分析1.苏某某腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症诊断明确，有手术指征。2.医方在诊疗过程中存在过错：a.医方手术操作不仔细，术中发生大量出血约1,000ml，也未及时查明出血原因并采取相应的止血措施；b.关闭手术切口后引流管引流出大量血性液体，没有引起医方足够重视、未分析出血原因，仅是简单的让苏某某家属采取夹管的处理，从而导致切口出血无法自然引出、切口内巨大血肿形成直接压迫神经，出现双下肢不全瘫、大小便失禁；c.苏某某麻醉清醒后肢体可以活动，但引流管夹管后出现双下肢不全瘫的紧急情况时，医方未采取急诊手术，从而影响了神经的功能恢复；d.术后3小时内苏某某血压持续高达220/110mmHg左右，医方未予处理，也会加重出血情况。3.根据影像学资料分析，苏某某除了腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症之外还有严重的骨质增生、退行性的脊柱侧弯等情况存在，病情比较复杂，对手术要求比较高。（三）损害后果分析苏某某双下肢不全瘫、大小便失禁由血肿压迫脊髓神经时间过长造成。（四）医疗过错与损害后果的因果关系分析医方的过错行为与苏某某目前的损害后果有直接的因果关系。（五）医疗损害等级及责任程度分析苏某某目前双下肢髋膝关节主要肌力IV级，大小便失禁，符合《医疗事故分级标准（试行）》中三级乙等医疗事故第23条，对应七级伤残，医方承担主要责任。鉴定意见为：1.本例属于对苏某某人身的医疗损害。2.某骨科医院在医疗活动中存在术中止血不彻底、术后观察不仔细以及并发症处理不及时的过错，与苏某某双下肢不全瘫、大小便失禁存在直接的因果关系。3.参照《医疗事故分级标准（试行）》，苏某某的人身医疗损害等级为三级乙等，对应七级伤残。4.本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。

三、律师分析：

腰椎间盘突出症术后硬脊膜外血肿是由于椎管内或切口止血不彻底而造成的一种少见、严重的并发症，血肿压迫神经根及马尾神经，如诊断处理及时，清除血肿，可迅速恢复；否则，将造成下肢瘫痪及大小便失禁等严重后果。硬脊膜外血肿形成的原因有很多，常见的原因有切口及椎管内止血不彻底、切口处理不当、副肾上腺素术中用量过大、高血压以及术后胸腹压增高等原因。本案中，医方对患者术中出血量大，术后引流量大未做详细分析，也未制定及时的预案，最终被鉴定机构认定有过错。硬脊膜外血肿是一种严重手术并发症，一经发现应立即手术处理：尽早探查切口及椎管，止血、清除血凝块和积血，争取最短时间内解除对神经根及马尾神经压迫，这样有利于神经功能的彻底恢复。手术时间，手术越早，效果越好。长时间的血肿压迫，可导致神经出现不可逆的损伤。本案中，鉴定人认为医方对血肿的处理也不积极，导致患者术后存在下肢瘫痪以及大小便失禁等严重后果，也存在相应的过错。

这也提示我们，医疗是一把双刃剑，既可以治病，也可以伤人。如何减少医疗损害的发生，有赖于医疗机构不断提高医疗技术水平，不断总结，同时也有赖于医务人员不断提高自身的专业素养，精通自己专业，减少医源性损害事件的发生。同时，诚实对待手术中的损伤，如实告知患者，争取患者在后续治疗中的配合，最大程度的恢复相应的功能。