长沙医疗纠纷律师张志强就医疗损害案件中知情权问题浅析

长沙医疗纠纷律师张志强就医疗损害案件中知情权问题浅析

北京中银（长沙）律师事务所  张志强

   在医疗损害损害责任类案件审判过程中，医方有无违反告知、说明义务以及违反说明、告知义务时应当如何承担赔偿责任问题，既是医患双方争议的焦点，也是法官在审理该类型案件中的难点。张志强律师在医院一线临床工作多年，后从事医院医务管理工作多年，结合代理的近百起医疗纠纷类案件，本文尝试对知情权问题进行分析，以求解决患者、医务人员和法官审判类似案件中的一些疑惑。

一、法律关于知情权的相关规定

关于知情权的问题，我国多部法律、法规及部门规章都对此作出了相应的规定，其中，个人认为最有价值和最具实践操作意义的应该是2010年7月1日起正式实施的《侵权责任法》关于知情权的规定，《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范》都对此有相应条款的说明，但规定有彼此冲突的地方，容易导致在适用法律时感到迷茫。紧紧抓住《侵权责任法》中第55条关于知情权的条文，对于知情权的问题就能很好的解决此类问题。

《侵权责任法》第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

《执业医师法》第26条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。

《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人元的批准后实施。

《医疗事故处理条例》第11条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

《病历书写基本规范》：

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

二、医方履行知情权义务内容

    医方履行知情权义务，实质就是履行说明告知义务，从目前情况分析来看，医方知情权义务应该有如下几个内容：

第一、诊断过程中的说明义务。主要内容为检查的说明义务和诊断结果的解释义务。检查义务中需要说明的是进行对患者产生较大经济负担的特殊检查时向患者要说明适用廉价的其他措施对患者的不利影响，或者采取此种手段的必要性；临床实验性检查、危险性检查等应向患者履行必要的告知程序。

第二、治疗过中的说明义务。治疗过程中，病情出现加重或者须改变预定的治疗方案时，应向患者履行相应的告知，一般可以病情沟通记录书进行体现。对于手术、其他有创检查必须按照法律、法规的规定履行告知义务。

第三、出院后或者门诊诊疗结束后的指导义务。此次就诊行为结束后，应告知患者注意事项、出现不良事件后的应对措施、复诊复查的时间等等。

第四、转诊指示的说明。医疗机构不仅要做到自己给予患者适当的治疗，而且要保护患者对治疗的期待权，这就要求医方在无力给予最佳治疗时要负担对患者的转折指示说明义务，所以，在如下情形：

（1）、患者的疾病属于医方专门领域之外时，即医方未设置相应科室；

（2）患者的疾病超出了医方的诊疗能力，虽具备相应科室，但无法开展相关手术；

（3）转诊时确保患者转院安全。

三、违反知情同意义务的法律后果：

知情同意权的举证责任在医方，即医方对于是否履行了知情同意进行相应举证。而医方举证的材料就是病历中的各种知情同意书，如果医方无法提供相关的知情同意书，法院可以认定医方未完成举证责任，从而由医方来承担责任。对于损害知情权的案件，损害后果与过错之间的因果关系证明难度很大，如果将此部分举证责任放在患方，则会造成大部分的该类案件没办法由医方承担责任，因果我认为因果关系由医方来举证为宜。

    知情权系一项独立的民事权利，相应法律、行政法规提供了明确的依据，系公民人格权的组成部分，因此侵权知情权的案件，在法院诉讼类案件收费中应归入人格权的收费项目。

审判实践中遇到的问题，违反知情同意是否一定要承担责任各地法院对此类案件认识也不一致，部分法院在审理知情权案件中认为侵犯知情权的案件一定要有损害后果且侵犯知情权和损害后果要有因果关系，对此笔者认为这样的观点貌似有一定的合理性，但却忽视了这类型案件的特殊性，这类型的案件侵权的是患者自主选择权，即使没有损害后果或者因果关系，医方仍必须赔偿患方的精神损失。如损害知情权的案件，都须证明因果关系或者损害后果，则大部分的损害知情权案件患方将得不到赔偿，而这样的结果肯定与立法的目的不相吻合。在无法证明因果关系、损害后果时，仍需由医方赔偿患方相应的精神损失为宜。