医疗损害责任纠纷案件下多份鉴定意见证据效力认定问题

医疗损害责任纠纷案件下多份鉴定意见证据效力认定问题

北京中银（长沙）律师事务所  张志强

一、基本案情：

   2005年12月6日袁某某因“昏迷约1小时”入住某A医院，门诊颅脑CT未见异常。入院诊断：昏迷、抽搐待查-考虑癫痫，医院给予抗感染、止痉、脱水等治疗，患者抽搐难以控制，神志不清，随即袁某某转往省城某B医院，入院诊断为癫痫持续状态原因待查：1、中枢神经系统感染；2、毒鼠强中毒。Ｂ医院给予脱水、止痉等治疗的同时完善相关检查。12月6日肝肾功能提示：天门冬氨酸氨基转移酶72U/L。12月8日凝血功能示：凝血酶原时间19.0S，国际标准比值1.64，活动度48%。12月8日省疾控中心检查报告显示：血样毒鼠强阳性，洗胃液毒鼠强阴性（12月7日抽取样品）。医方给予二巯基丙磺酸钠治疗，12月12日袁某某出院，出院诊断“毒鼠强中毒”。2005年12月12日患者因“突发肢体抽搐、意识丧失6天”入住某A医院，入院诊断“1、毒鼠强中毒；2、肺部感染；3、症状性癫痫”。入院后医方给予脱水、促醒、抗感染等治疗。12月24日袁某某转往某大学附属医院C医院治疗，入院诊断为癫痫持续状态原因待查：脑炎毒鼠强中毒。医院给予抗感染、营养脑细胞等治疗，2006年3月10日出院，出院诊断为“1、病毒性脑炎；2、癫痫持续状态。”

2005年12月16日，某省公安厅出具的（2005）X公刑技化字第388号《刑事科学技术鉴定书》认定：从袁某某的血样中未检出“毒鼠强”鼠药的成分；2005年12月21日中华人民共和国公安部出具的（2005）公物证鉴字8127号《物证检验报告》认定：袁某某12月9日及12月17日抽取的血液中未检出毒鼠强成分，2005年12月26日某省医科大学司法鉴定中心《法医毒物分析鉴定书》认定：送检血液、尿液中毒鼠强定性检测为阴性。

二、案件医疗鉴定情况：

    司法鉴定中心鉴定情况：1、省疾控中心报告为“血样毒鼠强（定性）为阳性”依据不足；2、省B医院依省疾控中心报告，对鉴定人袁某某造成误诊；且对袁某某进行洗胃，在住院期间一直未作脑脊液检查，脑电图及头部CT检查，按急性中毒的抢救治疗欠妥；3、某A医院依省疾控中心报告诊断为毒鼠强中毒，同时按省人民医院神经内科拟定方案进行治疗的治疗行为存在过失；4、袁某某伤残程度为二级；后期治疗费用为每月500元。需一人大部分长期护理。

在A、B医院申请下，一审法院委托某市医学会对本案作出医疗事故技术鉴定，2011年10月21日出具医疗事故技术鉴定书。分析意见对A医院意见如下：1、2010年12月6日患者因突发昏迷、抽搐一小时入院，医方在颅脑CT提示无异常且给予止痉对症处理无效的情况下及时将患者转往上级医疗机构救治，符合医疗常规。2、2010年12月12日患者再次入院后，医方依据上级医疗机构的诊断给予相应治疗未违反医疗常规。针对B医院为：1、患者突发昏迷，频繁抽搐，医方初步考虑“癫痫持续状态原因待查：1、中枢神经系统感染2、毒鼠强中毒”给予脱水、止痉等治疗符合医疗常规。2、患者以癫痫持续状态、意识丧失为主要临床表现，没有明确的前驱感染病史，外院颅脑CT无异常，医方考虑有“毒鼠强中毒”的可能，并抽取患者血样及胃液至省疾控中心行毒物检测，检测结果为“毒鼠强：血样阳性，胃液阴性”，对于该检测结果医方无理由怀疑，结合患者临床表现医方诊断“毒鼠强中毒”并给予解毒对症治疗未违反医疗常规。经治疗后，画着的癫痫持续状态得到有效控制。结论：两家医疗机构的医疗行为不构成医疗事故。医疗护理医学建议：专科诊治。

三、法院判决情况：

     该案经历两次重审，一审法院重审后判决省疾控中心赔偿袁某某各项损失450233元，精神损害抚慰金10000元；省B医院赔偿袁某某各项经济损失337674元，精神损害抚慰金10000元；某A医院赔偿袁某某各项经济损失112558元，精神损害抚慰金10000元。二审法院判决省疾控中心赔偿袁某某各项经济损失900466元，精神损害抚慰金30000元，A、B医院不承担赔偿责任。

后省高院再次重申，维持一审法院结论，即省疾控中心、某A、省B医院都须承担相应责任。

四、律师点评：

2005年12月份发生的一起医疗侵权案件，2014年3月终于尘埃落定，这也反映了医疗纠纷案件处理难度大、跨度时间大的特点，正是因为这样的原因，患者不希望走司法程序也是情理之中。

该案件的处理，重审二审中级人民法院处理是有问题的，对于证据的效力分析非常表浅，毫无说服力，“司法鉴定中心的《司法鉴定意见书》及某市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》均为一审法院依法对外委托鉴定作出，但《医疗事故技术鉴定书》为一审法院重审是依法对外委托作出。《医疗事故技术鉴定书》对事实的认定，从证据效力上审查，明显优于《司法鉴定意见书》的效力”，鉴定意见证据效力的高低要结合案情事实、结合因果关系评判而定，跟什么时候委托没有关系，从证据的形式上来看，《医疗事故技术鉴定书》更有其难以克服的证据形式上的硬伤，因此该段分析是无任何依据的。

对病情的诊断我们要分析病史、结合临床表现，也需要看临床化验结果，省B医院在获得毒鼠强的检验结果后（一阴一阳），更需要进一步分析，袁某某在学校食堂吃完中饭突发疾病，中间无其他进食，应进行进一步流行病学考虑其他学生有无中毒表现；同时鉴别诊断也不可少，脑脊液检查、脑电图更不能少，因此结合证据情况来看，省B医院的过错与损害后果之间有因果关系，应当承担相应责任。从一审法院委托项目来看，也只是委托是否构成医疗事故，并未对过错进行鉴定，而侵权责任的核心是过错与损害后果之间的因果关系，因此在省高院的重审中仍维持了一审结论，因此二审中院以不构成医疗事故，而没有判决A、B医院承担责任是错误的。

关于省疾控中心的结论被其他三家的鉴定结论所推翻，而发生的原因很有可能是省疾控中心检测时血样弄错，但胃液检查仍为阴性，且患者袁某某当时并未洗胃，因此省疾控中心承担责任也是情理之中的。