医疗纠纷司法鉴定意见法院自主审查一例

医疗纠纷司法鉴定意见法院自主审查一例

湖南银联律师事务所  张志强

一、基本案情：

   吴某某因出现“反复全身浮肿2年，腹痛1天”于2011年9月27日到某省人民医院住院治疗，入院诊断为“1、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、尿毒症期；2、腹膜透析置管术后；3、左眼白内障超声化摘除术、人工晶体植入术后；4、右眼白内障术后；5、糖尿病视网膜病变（双眼）；6、肾性骨病；7、肾性贫血；8、肺部感染；9、胸膜横膈瘘。2011年9月30日在某省人民医院行“右侧胸腔闭式引流术”，2011年10月9日，王某某在某省人民医院行“左侧胸腔穿刺术”。术后，患者吴某某于2011年10月18日出院，出院诊断为“1、2型糖尿病；2、糖尿病肾病；3、慢性肾功能不全；4、腹膜透析置管术后；5、肾性骨病；6、肾性贫血；7、糖尿病视网膜病变（双眼）；8、左眼白内障超生化摘除术后、人工晶体植入术后；9、右眼白内障术后；10、肺部感染；11、胸腹瘘”。2011年10月27日，患者因“腹痛、血性腹水”再次到某省人民医院住院治疗，经腹部CT检查为“脾脏破裂出血并包膜下血肿形成，左侧腹腔积血”，于12月27日在某省人民医院行“剖腹探查术，腹部内血肿清除术+创面渗血止血术”。术后，继续在某省人民医院住院治疗，期间出现重症感染，病情转为危重，患者吴某某于2013年5月17日办理了出院手续，于2013年5月18日在家中死亡。

二、鉴定意见情况：

（一）、关于诊断，结合医方病历资料情况，诊断均成立；

（二）、关于医方在诊疗过程中是否存在过错：即医院未能按照胸腔穿刺技术常规严格操作，《医疗护理技术常规》（第4版）中“胸腔穿刺术”等有规定：选择穿刺点宜在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸龙胆紫的棉签或者其他标记笔在皮肤上标记。根据相关资料记载：1）、应避免在第9肋以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器；2）、如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成腹膜腔积血等；3）、穿刺部位过低可引起膈肌、肝脏等腹腔脏器损伤。结合病历资料分析：X线标记脱落后，医方未重新检查确定穿刺部位，选择易导致腹腔脏器损伤的肩胛线第9肋间穿刺容易引起腹腔脏器损伤，因此可见“医方未能按胸腔穿刺技术常规严格操作”。（三）、过错与损害后果之间分析：医方该操作与脾脏损伤导致的血性腹水间的后果不能排除，结核患者存在多种严重的慢性疾病，其病情进展往往也可以形成血性腹水、患方出院后多天出现不排除外伤引起，因此建议乙方的过错与血性腹水之间的结果为50%。后法院多次委托鉴定机构对死因是否与医方诊疗操作的过错之间是否有因果关系进行鉴定，均被未行尸体解剖查明死因而退回。

（三）、法院判决情况：

   法院审理的核心是对医方的过错与吴某某死亡后果之间是否存在因果关系以及关联度评价上，该案中吴某某死亡后未行尸体解剖，确切的死亡原因不清楚，关于此也没有相关的鉴定意见可以参考。法院综合全案分析后认为：某省人民医院已被司法鉴定意见认定为违反了医疗诊疗常规以及《医院工作制度》中相关规定，对于该过错与患者死亡后果之间因果关系的举证责任转移到了医院方，因此在无鉴定意见支持的情况下，认定医方的诊疗行为过错与死亡后果之间存在因果关系，鉴于患者罹患多种疾病，判定医方承担患者死亡的50%的赔偿责任。

    一审判决某省人民医院赔偿吴某某方287011元，医方不服一审判决上诉，二审维持一审判决。

三、律师点评：

该案件医方实际上承担相应责任是比较重而且也是比较冤的，患方占用医方床位达2年，拖欠巨额医疗费用，实际上胸腔引起的血性腹水在第一次出院时已经转清，患方出院后9天出现腹痛，腹部CT检查考虑脾破裂并包膜下出血，患方认为为穿刺所致，并无证据证明，患者罹患多种疾病，脾脏本就非常脆弱，受到轻微外伤撞击即可引起脾脏破裂。

本案的证据实际上是不充分的，推定医方承担的责任也过重。医方在整个医疗的实质处理上应该问题不大，但在证据规则以及法律的规定上还是存在一定的问题，因此最终被法院认定了50%的责任。