司法鉴定鉴定意见在一审判决后才发出对二审的影响一例

司法鉴定鉴定意见在一审判决后才发出对二审的影响一例

湖南银联律师事务所  张志强

一、基本案情：

 李某某，女，1950年2月9日生，因鼻咽癌于2005年4月14日入住某中心医院住院治疗，经诊断为鼻咽癌，某中心医院用医用直线加速器对患者李某某放疗治疗36天后出院，出院医嘱:1、注意休息饮食；2、继续行放疗；3、不适随诊。2005年5月20日，第二次到某中心医院住院放疗治疗23天，出院诊断为鼻咽非角化型鳞癌，出院医嘱:1、注意休息；2定期复查血规。李某某于2005年7月4日第三次入住某中心医院住院放疗治疗6天，出院医嘱:1、注意休息、低脂饮食；2、门诊定期复查血常规；3、二周后复诊。2005年8月1日，李某某第四次入住某中心医院放疗治疗6天。2005年8月31日，李某某第五次入住某中心医院住院放疗治疗6天，出院情况:患者生命体征平稳，未诉特殊不适。患者李某某在某中心医院住院五次，天数共计77天。李某某入住某市第一人民医院，住院43天，入院诊断:1、放射性颈髓病；2、鼻咽癌放化疗后。出院诊断:1、放射性颈髓病；2、鼻咽癌放化疗后；3、低T3T4综合征。出院医嘱:1、神经内科、肿瘤科、普外科随诊；2、改善微循环、营养神经。2006年12月5日至2006年12月29日，李某某入住某市第一人民医院24天，出院诊断:1、放射性颈髓病；2、鼻咽放化疗后。2007年4月20日至2007年5月22日入住某市第一人民医院32天。出院医嘱:1、低脂饮食，定期复查血常规，血脂、肝肾功能、心电图、胃镜、颈椎MRI；2、继续治疗:乐喜林、维生素B6、洛伐他门；3、继续康复治疗，消化科、肿瘤科门诊随诊；4、出院1周神经科门诊复诊。李某某在第一人民医院共住院99天。2007年10月24日至12月31日，李某某入住某市中医医院，住院68天。2007年12月31日至2008年4月3日入住某市中医医院住院94天。2008年12月22日，李某某在家病危，送往某市第一人民医院抢救无效死亡。医院抢救记录:死亡原因考虑因呼吸循环衰竭死亡。李某某死亡后未进行尸检。

二、一审判决基于的事实与依据：

     本案的焦点一，某中心医院对李某某进行放疗过程中是否存在过错。李某某权利人主张某中心医院存在五个方面过错，分别是:1、某中心医院在2005年4月19日未取得医用直线加速器使用许可证，该院医师石学军没有“放射工作人员证”；2、铅块过窄，按《肿瘤放射治疗学》第二版（1993年12月）颈部挡铅应为3cm，第三版2003年挡铅常现用上宽3cm，下宽2.0－2.5cm楔形铅块遮挡脊髓，喉、食管；3、某中心医院脊髓剂量达到4800CGY，按《肿瘤学放射治疗学》放射性脊髓病在脊髓受照剂量在4000－5000CGY以上；4、“知情同意书”中未告知副作用中有放射性脊髓损伤，导致未采取有效的防范措施；5、修改病历，某中心医院提供的放疗记录显示图部分有改动，与李某某权利人复印病历不符合。针对上述李某某权利人主张某中心医院存在五个方面的过错，一审法院认为:1、荆州医院于2005年1月17日已取得省卫生厅颁发的《医用直线加速器使用许可证》，但某中心医院并未提供放射工作人员的《放射工作人员证》的证据，其行为违反了1995年5月15日卫生部颁布的《放射治疗卫生防护与质量保证管理规定》第15条  的规定；2、关于铅块的宽度是否过窄，依据《肿瘤放射医疗学》第2版（1993年12月）颈部挡铅应为3CM，从某市中心医院病历图示可以看出，上下宽度为2CM，故采信李某某权利人的主张；3、关于知情同意书是否未告知李某某权利人放射会导致××副作用。李某某权利人签名的知情通知书上并没有告知放射治疗会导致患××的副作用，故某中心医院侵犯了患者的知情权；4、李某某权利人主张某中心医院提交的病历（放射图示）有改动，因某中心医院提供的为复印件，经与李某某权利人提供的病历比对，系某中心医院提供的复印件不清晰、模糊所致，且某中心医院认可李某某权利人提交的病历复印件，故对李某某权利人的此主张不认可；5、关于李某某权利人主张某中心医院使用脊髓剂量过大，依照《肿瘤放射治疗学》所述，导致放射性脊髓病多发生在4000到5000CGY以上，鉴于脊髓剂量的计算较专业，未经过司法鉴定无法确定，且即使按李某某权利人所述剂量也在《肿瘤放射医疗学》的范围内，故李某某权利人所述剂量过大导致脊髓病的主张不予认可。

     本案的焦点二，李某某死亡与某中心医院的上述过错有无因果关系。从相关证据可以证明，李某某脊髓病系某中心医院放疗所致，某中心医院的上述过错与李某某脊髓病的发生存在一定的因果关系，但鉴于李某某死亡后未进行尸检，死亡原因无法确定，某中心医院的上述过错是否导致李某某死亡的唯一的原因无法确定。综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条  “患者在诊疗活动中受损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，综合分析某中心医院在为李某某诊疗鼻咽癌过程中存在一定的过错，鉴于李某某死亡后未进行尸检，死亡原因无法确定，某中心医院的上述过错是否导致李某某死亡的唯一的原因无法确定，且医院在使用医用加速器对病人进行放疗在2008年属于初期，医疗水平尚不完全成熟，且在此部位的放疗在通常的标准治疗条件下，在没有医疗过错鉴定和未尸检确定死因，且患者李某某自身患有鼻咽癌的情形下，推定李某某的死亡为多因一果。酌情认定某中心医院对李某某的死亡承担40%的责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条  、第五十四条  、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条  和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条  的规定，判决:由某中心医院赔偿李某某权利人233606元。

三、司法鉴定意见：

    一审法院判决后，某司法鉴定中心出具了司法鉴定意见书，法医学鉴定意见书认为:1、被鉴定人以下临床诊断成立:鼻咽癌、非角化型鳞状细胞癌和放射性颈髓炎。2、被鉴定人2015年4月14日因回缩性涕血2月就诊某中心医院，被诊断为鼻咽癌、非角化型鳞状细胞，于2005年4月19日至2005年6月3日期间行放疗。被鉴定人所患鼻咽癌具有放疗指征，某中心医院对被鉴定人的诊断无误，对其实施放疗的措施合理，放疗前已告知瘫痪的可能性，且病历所记载的放疗方案及治疗次数、照射总剂量符合相关规范。但医方在放疗前未详细告知放射性脊髓病的并发症及其后果，存在告知不足的过错；且在放疗过程中，医方遮挡脊髓所使用铅板的宽度（2cm）较《肿瘤放射治疗学（第二版）》所推荐宽度（3cm）窄，存在未尽保护肿瘤周围重要器官高度注意义务之过错。3、放射性颈髓病为化疗后的远期并发症，被鉴定人放疗结束后1年余被诊断为放射性颈髓病，在时间上与放疗相关。被鉴定人放疗照射部位为左颈椎节段脊髓＋锁骨上野，影像学所显示的放射性颈髓病病变部位为第1-6铅块较窄，认为被鉴定人所患放射性颈髓病与医方的上述过错具有直接因果关系。但即使保护得当，也不能完全避免放射性颈髓病的发生，可视为医方的减责因素。综上所述，某中心医院的上述医疗过错行为与被鉴定人放射性颈髓病损害后果存在主要的因果关系。4、被鉴定人已于2008年12月22日死亡，死后未行尸检，临床上死亡原因考虑为呼吸循环衰竭。被鉴定人自身患有恶性肿瘤，放疗及化疗并不一定能完全根治恶性肿瘤，其死亡分析系自身所患鼻咽癌共同所致。因此，被鉴定人的死亡与医方的医疗过错存在一定的因果关系。鉴定意见为:某中心医院对被鉴定人李某某的放疗行为存在过错，该过错与其放射性颈髓病的损害后果存在主要因果关系，与其死亡存在一定的因果关系。

四、二审判决：

     关于某中心医院对李某某放射性颈髓病产生的各项损失和李某某死亡产生的各项损是否应当承担赔偿责任的问题。首先，某中心医院对李某某治疗放射性颈髓病所产生的各项损失是否应当承担赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条  规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，某司法鉴定中心司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书明确认定，放射性颈髓病为化疗后的远期并发症，被鉴定人李某某放疗结束后1年余被诊断为放射性颈髓病，在时间上与放疗相关。被鉴定人李某某放疗照射部位为左颈椎节段脊髓＋锁骨上野，影像学所显示的放射性颈髓病病变部位为第1-6铅块较窄，认为被鉴定人李某某所患放射性颈髓病与医方的上述过错具有直接因果关系。但即使保护得当，也不能完全避免放射性颈髓病的发生，可视为医方的减责因素。鉴定意见为，某中心医院的上述医疗过错行为与被鉴定人放射性颈髓病损害后果存在主要的因果关系。根据该认定，李某某因鼻咽癌进行化疗治疗，不能完全避免放射性颈髓病的发生，某中心医院的医疗行为存在过错，且该过错是导致李某某放射性颈髓病发生的主要原因。综合分析上述事实，某中心医院对李某某因放射性颈髓病产生的各项损失应当承担70%的赔偿责任，李某某自负30%的责任。一审判决认定该费用的赔偿责任比例不当，本院予以纠正。其次，某中心医院对李某某因死亡产生的各项损失是否应当承担赔偿责任。本案中，某中心医院认为，该医院对李某某的死亡不承担赔偿责任。李某某权利人认为，某中心医院应对李某某死亡产生的各项损失承担主要赔偿责任。经查，某司法鉴定中心司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书认定，被鉴定人李某某已于2008年12月22日死亡，死后未行尸检，临床上死亡原因考虑为呼吸循环衰竭。被鉴定人李某某自身患有恶性肿瘤，放疗及化疗并不一定能完全根治恶性肿瘤，其死亡分析系自身所患鼻咽癌共同所致。因此，被鉴定人李某某的死亡与医方的医疗过错存在一定的因果关系。根据该鉴定，李某某临床死亡原因考虑呼吸循环衰竭，因未进行尸检，李某某的真正死亡原因无从查明，由此，李某某权利人主张某中心医院对李某某死亡产生的各项损失承担主要赔偿责任没有事实依据。同时，某中心医院对李某某的医疗行为存在放射性颈髓病存在主要因果关系，而且，某中心医院不能举证证明放射性颈髓病与李某某的死亡没有因果关系。据此，某中心医院上诉主张不应承担赔偿责任的理由也不能成立。分析考量李某某自身所患鼻咽癌且鼻咽癌经过放化疗不一定完全根治的实际，结合放化疗不能完全避免放射性颈髓病发生和放射性颈髓病是放疗治疗远期并发症及李某某自身体质等诸多因素，综合某司法鉴定中心同济司法鉴定（2015）法医临床YL0103法医学鉴定意见书的鉴定意见，某中心医院应对李某某死亡产生的各项损失（死亡赔偿金、丧葬费和精神损害抚慰金）承担40%的赔偿责任。综上，一审判决某中心医院承担的赔偿责任及数额不当，二审判决某中心医院赔偿李某某权利人244278.68元。

五、律师点评：

     医疗纠纷案件的审理实在是不容易，一个案件从2008年开始起诉讼，到2015年结案，历时将近7年。其中时间最主要耗费在司法鉴定上，案件委托出去将近二年多，司法鉴定机构仍没有鉴定意见，无奈下法院判决后才收到司法鉴定机构的鉴定意见。庆幸的是，该案件审理的法官并不像其他法官一样，对医学问题漠不关心，而是分析了医患双方提供的材料后，作出了一个较为公正的判决，此处要为一审法院点一个暂字。原被告双方实际都是具备医院工作背景，因此提出的对方的错误较为正确，也是原告方能胜诉的原因，二审结合司法鉴定意见，对不同的损害后果按不同的归责比例进行判决，也必须点一个赞字。