胃癌术后并发症处理不当纠纷一例

胃癌术后并发症处理不当纠纷一例

湖南银联律师事务所  张志强

一、诊疗经过：

   潘某某于2014年2月25日因“反复上腹部不适2月余，加重2天”在某医院消化科住院治疗。2月26日胃镜病理诊断为（窦部）腺癌。2月28日转入普外科。3月2日接受“胃窦癌根治术（近端胃空肠Roux-en-Y吻合术）”。术后转入ICU，后病情稳定，于3月4日转回普外科继续治疗。3月5日潘某某有咳嗽、咳痰，咳出白色粘液痰；左侧腹腔引流出淡黄色液体190ml，右侧腹腔引流出淡黄色液体5ml，胃肠减压150ml。3月7日潘某某咳嗽、咳痰未减轻，夜间因咳嗽影响睡眠；左侧腹腔引流出淡黄色液体180ml，右侧腹腔引流出淡黄色液体10ml，胃肠减压920ml无色液体；某医院予借助胃管加用肠内营养，停胃肠减压。3月9日潘某某诉夜间咳嗽、咳痰无法入睡，咽部不适；左侧引流管引出清亮的血浆样液体，右侧引出咖啡色粘稠的液体；某医院予抗感染治疗，继予肠内营养。潘某某无排便排气，诉腹胀，3月10日切口下段有淡血性渗出，某医院予切口换药。3月11日发现切口中段一根缝线断掉，切口皮肤裂开3-4cm，切口深层见小肠，予缝合裂开切口皮肤，多头腹带收紧结扎束缚；急查CT示：两下肺感染，两侧胸腔少量积液，胃癌术后改变，切口见部分肠管，腹腔少量游离气体。潘某某腹胀，进食后呕吐，予禁食、胃肠减压、营养支持等治疗。3月12日行“腹壁切口裂开缝合术”，术中见胃空肠吻合口、胃残端与横结肠及其系膜粘连较重，无法显示吻合口。术后入ICU，予加强抗感染、化痰、营养支持等治疗。潘某某神志逐渐转清，出现高热，3月15日复查CT示：两肺感染，腹腔见片絮状渗出，胰周积液；右侧引流液淀粉酶测定超过lOOOOU／ml，考虑十二指肠残端瘘，予更换右侧腹腔引流管。3月16日将引流管改为双套管持续冲洗负压吸引引流。潘某某病情危重，肺氧合情况恶化，出现肝肾功能损害，抗感染效果不佳，3月17日转院治疗。当日22：02时潘某某转入某B医院重症医学科，入院诊断：1.胃癌根治术后、切口裂开、十二指肠残端漏、腹腔感染、胃瘫，2.肺部感染，3．多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、急性肾损伤（KDIG01期）、急性肝损伤。入院后某B医院予胃肠减压、腹腔引流管引流、抗感染、纤支镜肺泡灌洗、免疫支持等治疗。3月18日行“腹腔引流管造影术”，术中见造影剂进入十二指肠内。因潘某某肺部感染，某B医院3月20日行气管切开。3月21日再次行“鼻空肠管置入术”，术中证实十二指肠内引流管头端位于吻合口远端十二指肠残端，鼻空肠管放置困难，放弃手术，返ICU后予十二指肠内引流管持续负压吸引、抗感染等治疗。3月23日22：40时潘某某十二指肠残端内引流管引流出10ml鲜红色血性液体，右肝下引流管周围亦见少许血性渗出，请介入科、普外科会诊，予止血等治疗。3月29日请胸外科会诊，行左侧胸腔闭式引流。3月31日行“鼻空肠管置入术＋引流管换管术”，成功放置鼻空肠管。但此后潘某某病情危重，经治无明显好转，并于4月10日11：57时出现心率下降，继而心跳停止，血压测不出，经抢救后于12：30时恢复自主心律，但血压难以维持。家属要求出院后办理出院手续，自动出院。当日潘某某于家中病故。

二、鉴定意见：

      某医院在此期间存在的过错：①患者术后出现咳嗽、咳痰，夜里不能安睡的情况，医方未予重视，未针对性的行必要的检查，也未请呼吸科会诊，处理措施不得力。②患者术后腹腔引流管持续有引流液，3月7日胃肠减压920ml液体，医方予停胃肠减压并行胃腔内滴入营养液无依据。③3月9日左侧引流管引出清亮的血浆样液体，量适中，右侧引出咖啡色粘稠的液体，患者此时的临床表现提示有十二指肠残端瘘的存在，但医方未予重视，未行CT检查、引流液查淀粉酶、改变引流管方向等治疗。④患者3月11日切口皮肤裂开，CT示两下肺感染，两侧胸腔少量积液，3月12日在全麻下行“腹壁切口裂开缝合术”，医方在患者术后已出现肺部感染的情况下，没有进行全身评估，当时选择全麻手术，手术时机不当。某B医院不存在过错。

      因果关系及责任程度分析。1、人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章胃十二指肠疾病第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠残端破裂：发生在毕II式胃切除术后早期的严重并发症，原因与十二指肠残端处理不当以及胃空肠吻合口输入襻梗阻引起十二指肠内压力升高有关。十二指肠残端瘘是胃切除术后早期的严重并发症，根据患者术后的临床表现，早期为十二指肠残端小瘘，但某医院在患者发生十二指肠残端瘘后对病情观察不仔细，未及时诊断和发现，且在患者胃液每日引流量较大时停胃肠减压并给予胃内营养，造成了十二指肠内压力持续升高，3月9日以后患者腹痛，体温为驰张热，说明十二指肠残端瘘加重且合并了腹腔内感染。某医院对十二指肠残端瘘未能充分引流致感染加重，难以控制。2、某医院在患者肺部情况较重的情况下实施第二次全麻手术，有可能加重肺功能损害，在一定程度上加重了肺部感染。3、人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章胃十二指肠疾病第三节胃癌及其他胃肿瘤胃癌：临床病理分期：国际抗癌联盟（UICC）1987年公布的胃癌TNM分期法，分期的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。人民卫生出版社第7版《外科学》第三十七章胃十二指肠疾病第三节胃癌及其他胃肿瘤胃癌：预后：胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌远比进展期胃癌预后要好。根据大宗报告，施行规范治疗I期胃癌的5年生存率为82%～95%，II期为55%，III期为15%～30%，而IV期仅2%。根据患者的相关病情，病理分期为临床II期，5年生存率为55%，因患者未做尸体解剖，具体死亡原因不明确，根据现有鉴定资料，临床判断患者死亡原因主要是十二指肠残端瘘，并发腹腔严重感染、肺部感染、菌血症，致全身多器官脏器功能衰竭死亡。4、综上，某医院在诊疗过程中存在未能及时诊断和处理十二指肠残端瘘，第二次手术时机选择不当、腹腔引流不充分、肺部感染处理措施不力等过错，与患者最终死亡之间存在一定的因果关系，因患者肥胖，有长期吸烟史，术前肺部基础状况不佳，术后发生肺部感染和腹腔感染不易控制，故某医院承担主要责任。鉴定意见为某医院诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为主要因素，某B医院不存在医疗过错。

三、法院判决：

  法院判决某医院自判决生效之日起十日内一次性赔偿潘某某权利人817012.87元。

四、律师点评：

     围手术期的管理在医院医疗质量管理中是十分重要的，该案中患者胃癌手术后出现了十二指肠残端瘘，医方对此认识严重不足，处理上存在问题，导致瘘进一步加重，直至出现了皮肤切口裂开后才有所重视。患者虽然罹患了胃癌，但患者死亡的原因为十二指肠残端瘘，并发腹腔严重感染、肺部感染、菌血症，致全身多器官脏器功能衰竭死亡，因此因果关系不能被胃癌病情所能阻断。