医疗责任保险纠纷一例分析

  医疗责任保险纠纷一例分析

湖南银联律师事务所   张志强

       背景：医疗损害责任保险目前的推广在各地情况不一，但实施这么多年来，医疗机构没有动力，保险公司也没有太多成功的经验可以借鉴。实施医疗责任保险个人认为是全局性的工作，从纠纷的前期干预、预判与处置都需要进一步理顺，否则投保医疗损害责任保险达不到相应的目的，后期的推广就会存在更严重的问题。整体来讲，医疗损害责任保险对于缓和医患矛盾，推动医疗技术的进步有积极的意义。以下就一医疗责任保险纠纷进行分析，希望能对保险的条款的设定有一定借鉴意义。

一、基本案情：

     2013年1月6日，患者耿某某以“停经8个月，浮肿10天，咽痛5天”为主诉到某妇幼保健院处就诊住院。次日，该妇幼保健院发现胎动减少，随即对其实施了剖宫取胎术，后患儿病情加重，便于当日转入上级妇幼保健院继续治疗。之后，耿某某以某妇幼保健院在诊疗过程中存在过错，导致胎儿死亡为由，要求原告赔偿。经某市卫生局委托，某市医学会对该起病例进行了鉴定，认定本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。后因双方就赔偿问题协商未果，耿某某将某妇幼保健院诉至法院，2014年1月9日法院经审理作出民事判决，判决原告给付耿莹莹各项损失共计56251.6元，并承担482元诉讼费。另查明，某妇幼保健院于2012年11月30日在被告处投保了医疗责任险，投保医务人员人数为61人，保险期限自2012年12月1日至2013年11月30日，每人赔偿限额为100000元。保险合同中还特别约定：每次事故绝对免赔2000元或损失金额10%，二者以高者为限。某妇幼保健院履行判决义务后，要求某保险公司履行保险合同赔偿义务时遭拒，双方为此发生争执。

二、争执焦点：

    （一）、  病历中存在未取得执业医师的人员的签名，保险公司能否以“被保险人或其医务人员被吊销执业许可证或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作”该条拒绝赔偿：

       该案中，病历中有一医师未取得医师执业许可证，一审法院以其它医师已经取得医师执业许可证为由判决保险公司承担三分之二的赔偿金额34040.16元。个人认为值得斟酌，保险公司拒绝赔偿虽然有条文规定，但该医师的执业行为是否与患者的最终损害之间是否有因果关系，应该是法院审理的核心，如仅仅是书写了入院记录，没有实际对病人进行诊疗行为，则保险公司仍必须赔偿；如是该医师的操作行为直接导致了患者的损害后果，则保险公司可以以该条拒赔。因此，因果关系才是保险公司拒赔的原因，个人认为为防止保险公司以此过分扩大拒赔的原因，妨碍医疗机构正常的带教秩序，建议将该条的因果关系的举证由保险公司承担。

（二）、 关于本案诉讼时效的问题：

          本案的诉讼时效一直是本案的争议焦点，保险公司一直认为该案的诉讼时效应以患者起诉医院时计算，因此医方在2016年1月22日起诉，已经超过了诉讼时效。由于医疗损害责任险并不像交通事故责任险那样，受害方可以同时起诉肇事方和保险公司，一般来讲，都是法院判决后，医院履行法院生效的判决后，方才取得向保险公司索赔的依据，因此，个人认为诉讼时效并未过，时效的起算点以医方履行了赔偿责任的当天计算。

三、律师点评：

        本案中，保险公司的拒赔行为个人认为没有任何理由，究其原因，该案没有在保险期间结案，医疗机构投保后第二年没有续保，因此，医方对患者进行赔偿后，与保险公司协商赔偿事宜，保险公司要求医院提供病历中所有医务人员的资质，核对后发现某个医师缺少资质，方才出现了本案的诉讼。