一例关于糖皮质激素不当使用致股骨头坏死的医疗纠纷

一例关于糖皮质激素不当使用致股骨头坏死的医疗纠纷

湖南银联律师事务所   张志强

一、简要案情：

        2012年9月19日，王某某因交通事故入住某总医院接受救治，入院诊断为：脑挫裂伤（右颞）、硬膜外血肿（左侧）、颅骨骨折（左颞）、头皮血肿（左侧颞部）、肺挫伤。住院期间，某总医院针对其车祸外伤予以相应治疗。某总医院于2012年9月19日至2012年10月6日期间为王某某使用地塞米松磷酸钠注射液（以下简称地塞米松）进行治疗。车祸外伤治愈后，王某某于2012年10月8日出院，出院医嘱：1、出院带药，2、给病人的建议：1）继续观察病情变化，2）不适随诊。3、复诊时间：1个月复诊。后王某某因腿部不适，至多家医院诊治。2013年5月8日，某部队医院阅MRI片印象：双髋信号异常，双髋积液。2013年5月9日，王某某经某大学第三医院诊断为“双股骨头坏死（三期）”。2015年10月26日，王某某入某专科医院，该院于同年11月3日在全麻、神经阻滞麻醉下为王某某行人工全髋关节置换术（双）。王某某于2015年11月9日出院，出院诊断为：股骨头缺血性坏死（双），神经功能障碍；建议营养神经治疗，功能锻炼，术后2周拆线，全休3月后门诊复查。

      王某某曾于2013年将机动车交通事故当事人刘某、张某某及华X财产保险股份有限公司某分公司起诉至某市某区人民法院，后得到了交通事故的相应赔偿。

     一审法院在本案立案之前，经王某某、某总医院同意，组织进行医疗纠纷立案前鉴定。一审法院就医院使用地塞米松磷酸钠与患者双股骨头坏死之间的鉴定问题委托鉴定机构进行鉴定。

二、鉴定结论：

        过错部分鉴定意见：2012年9月19日被鉴定人王某某因“车祸后短暂意识丧失，持续左耳流血1小时余”收入医方诊治。医方根据被鉴定人的症状体征及辅助检查，诊断为：脑挫裂伤，硬膜外血肿等，诊断明确，医方根据患者“脑挫裂伤”，考虑脑水肿，于9月19日至9月22日应用地塞米松5mg／日，有用此药适应症，剂量符合常规用量。2.9月23日至10月6日据病历记载，患者病情无特殊变化，未见关于听力障碍等记录，也未见有医方继续应用糖皮质激素的原因分析，医方仍为患者连续并加量至10mg／日应用地塞米松，其中9月30日长期医嘱+临时医嘱共给予地塞米松l5mg，医方此阶段加量应用地塞米松缺乏临床用药依据，增加了股骨头坏死不良反应的概率，存在缺陷。3.医方在长达17天给患者应用糖皮质激素治疗前或治疗中未向患者进行知情告知，患者出院时也未见相应的注意医嘱，医方未尽到必要的告知注意义务。综上，患者连续应用地塞米松(5mg／日-15mg／日剂量)的糖皮质激素达17天。两月后出现双下肢痛就诊，诊为“双股骨头坏死”，大量文献及研究早已证实应用糖皮质激素可能发生股骨头坏死，本例患者在排除其他可导致双股骨头坏死可能的因素情况下，患者“双股骨头坏死”与医方较长时间给予糖皮质激素存在一定的因果关系。鉴定意见：某总医院在对被鉴定人王某某治疗过程中存在应用糖皮质激素类药物指征不明确，未履行告知注意义务，故患者发生“双股骨头坏死”与医方较长时间给予糖皮质激素存在有一定的因果关系。建议医方承担轻微责任。

     护理期、误工期及营养期进行鉴定，分析认为：被鉴定人王某某2012年9月19日因交通事故致“车祸后短暂意识丧失，持续左耳流血1小时余”收入院治疗，经临床及影像学等辅助检查诊断：脑挫裂伤，硬膜外血肿，颅骨骨折，头皮血肿，肺挫伤，外耳道损伤。给予地塞米松等药物治疗。2013年5月外院诊断双股骨头坏死Ⅲ期。依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，被鉴定人王某某误工期、护理期、营养期24个月为宜。

三、法院审理意见：

      根据王某某的伤情，确有使用地塞米松的适应症，如病情严重，临床实践中超出说明书规定用量亦不为错。但是某总医院在无充分临床证据的情况下，仍为王某某超期、加量使用地塞米松长达十余天，而该药物说明书中突出表明引起股骨头缺血性坏死的条件为“长程使用”，因此即便王某某的损害后果与其自身体质有关，但鉴定人亦认为现有医学研究对形成机理、形成原因问题尚无结论，在此情况下，过度、长程使用地塞米松无疑会极大加重股骨头缺血性坏死的风险。在考虑原因力比例时的另一重要因素在于，根据目前证据所反映的王某某年龄、性别、生活习惯、病史等情况，并不存在患股骨头坏死的明确的高危因素，故自身体质的因素只能归集于尚无结论的范畴。综合以上分析，王某某自身体质原因与某总医院的医疗过错，均是造成王某某损害后果的重要原因，原因力比例法院确定为50％。二审法院改判40%责任。

四、几个争议焦点分析：

    （一）、医疗损害责任纠纷合并道路交通事故损害责任案件处理：

       对于此类型的案件，处理思路根据案件的不同而有不同。如交通事故肇事方缺乏赔偿能力且其交通事故造成的损害后果与医疗行为共同造成了同一个损害后果，这样的案件，建议在一个案件里处理为好，案由定为生命权、健康权纠纷。本案来讲，交通事故造成的损害后果在头部，因用药问题造成的股骨头坏死与交通事故不相关，因此可以在交通事故处理完毕后，再以医疗损害责任纠纷为由起诉医疗机构。

（二）、司法鉴定意见的法律地位问题：

        司法鉴定意见一般来讲，为言词性证据，类似专家证人证言的特点，因此，鉴定意见一般来讲，仅仅是可供法院审理案件时参考的依据。虽然鉴定意见定位轻微责任，但法院审理后认为医院未在充分告知、且没有依据的情况下长期大量使用地塞米松磷酸钠造成患者股骨头坏死，其责任比例超过了轻微责任，应按同等责任或者次要责任计算为宜。

（三）、关于三期的计算问题：

      该三期的计算起点均在双侧股骨头坏死诊断清楚后计算24个月，并未涵盖之间交通事故的三期时限。因案件一直在诉讼、调解阶段，鉴定机构按照时限计算至伤残评定前，采取了最长标准计算24个月。