操作记录缺失并不代表医疗机构拒不提供病历

                     操作记录缺失并不代表医疗机构拒不提供病历

一、基本案情：

       2012年2月20日，周某某到某某医院肿瘤科住院治疗，主诉:尿血半年余，膀胱癌术后5个月。初步诊断：中医诊断为积证，脾肾两虚，痰瘀毒聚。西医诊断为膀胱移性细胞癌Ⅱ级、电切术后、灌注化疗后、冠脉支架植入后、前列腺增生。2月27日周某某转入该院泌尿外科。2月28日，泌尿外科为周某某行膀胱镜检查。2月29日，周某某转回肿瘤科。3月2日，肿瘤科为周某某行膀胱灌注化疗术，予吡柔比星40mg+0.9%NS40ml膀胱灌注化疗。病程记录记载：“过程顺利，拔出尿管过程中患者尿道口出血明显，量约20～30ml，予凝血酶外敷、口服云南白药、静滴白眉蛇毒血凝酶对症治疗，仍有少量滴血。立即联系泌尿外科会诊，泌尿外科王成礼大夫查看后建议行膀胱彩超检查，查看膀胱有无血块，立即给予急查膀胱彩超，未见明显异常，泌尿外科建议继续观察，稳定病人情绪，目前，出血量较前有所减少，总出血量约80ml左右，排尿时尿道口轻度疼痛，继观。”3月4日5时3分，周某某死亡，某某医院出具的死亡医学证明书记载其死亡原因为：1．心源性休克。2．低血容量休克。3．感染中毒性休克。

二、鉴定情况：

周某某死亡后，某市丰某卫生局委托某市丰某区医学会作出医疗事故技术鉴定书，专家意见为：（一）某某医院在对周某某的治疗和抢救过程中，没有严重违反医疗、护理诊疗常规。（二）专家组对周某某死亡原因的诊断分析：1．患者尿道粘膜损伤—>泌尿系感染中毒症状—>低血容量休克—>重要脏器（心脏）灌注不足—>急性心肌梗死—>持续性室性心动过速、心室颤动—>死亡。2．膀胱灌注导致的并发症不是直接死亡原因。（三）某某医院在诊疗过程中存在以下不足：1．对患者长期应用双联抗血小板药可能引起的尿道出血认识不足。2．住院期间，不应让病人自理服药。3．化疗过程中，在化疗药物配制，并由缺乏经验的护士操作欠妥当。4．继膀胱镜检查并行插尿管化疗后，对继之出现的泌尿系感染，应用抗生素不力。5．患者危重时，院方综合抢救措施欠有力，并缺乏病危详细、准确的书面告知。鉴定结论为：本案不属于医疗事故。

     2012年12月10日，某医学会受某市丰某区卫生局委托对周某某死亡再次进行医疗事故技术鉴定，专家分析意见：（一）某某医院在对周某某的诊治过程中存在以下医疗过失：1．对患者泌尿系统感染重视不够，抗感染治疗不力；2．对患者感染中毒性、低血容量休克纠正不力。（二）根据患者病史，临床表现及本次诊治经过综合分析，临床分析患者的死亡原因为：尿道粘膜损伤—>泌尿系感染中毒—>低血容量休克—>重要脏器（心脏）灌注不足—>心源性猝死。（三）医方上述过失与患者死亡之间存在一定的因果关系，在患者的死亡后果中起轻微作用。本例患者71岁，有陈旧性心肌梗死并接受过冠状动脉支架置入术，长期服用抗凝药物，且心功能较差；膀胱移性细胞癌Ⅱ级电切术+灌注化疗后。这些因素在患者的死亡后果中起绝大部分作用。（四）吡柔比星膀胱灌注，一般以葡萄糖或注射用水作为溶剂。用生理盐水作为溶剂只是影响吡柔比星的溶解，不会对患者产生其他不良后果。一般情况下，在行吡柔比星膀胱灌注的过程中可能并发尿道粘膜损伤出血。而本例患者在接受吡柔比星膀胱灌注时正处于应用抗凝药物期间，更易发生尿道出血。鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故。医方负轻微责任。

    周某某家人不认可上述医疗事故技术鉴定，经其申请，一审法院依法委托某司法鉴定所对某某医院对周某某的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错行为与周某某的损害后果之间是否存在因果关系；责任程度进行鉴定。2016年11月4日，该鉴定所出具鉴定意见：（一）某某医院在对周某某的医疗过程中存在以下医疗过错行为：1．存在违反《病历书写基本规范》第二十二条第九款关于有创操作记录的规范，导致本次鉴定无法排除存在损伤前列腺部尿道造成出血可能性的医疗过错；2．违反《临床技术操作规范泌尿外科分册》导尿术关于禁忌症的规定（急性尿道炎），致患者继发泌尿系感染的医疗过错。（二）医方上述医疗过错行为与患者最终发生心源性猝死的损害后果之间存在一定的因果关系。同时，鉴定机构认为鉴于本次鉴定中医患双方对“膀胱灌注吡柔比星操作由护士操作”等事实争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。

三、审理情况：

     一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，周某某在某某医院就医后发生死亡的损害后果，鉴定意见认定某某医院存在过错，且该过错与周某某最终死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。在法院对影响责任程度的事实进行认定后，鉴定人认为某某医院负轻微责任。双方当事人均对鉴定意见提出异议，但未提交充分的证据推翻该鉴定意见，法院对鉴定意见予以采纳。某某医院应就其过错向周某某家人承担赔偿责任。其赔偿比例由法院根据其责任程度酌定为20％。

     周某某家人上诉称一审法院并未对影响责任程度的事实进行合理认定，认为除膀胱灌注操作的问题之外，影响责任程度认定的事实还有气管插管操作问题、关于泌尿科会诊记录缺失是否影响责任程度判断的问题以及患者周某某有哪些原发病或者身体状况影响责任程度的分析判断问题。对此，本院认为，根据鉴定意见书以及鉴定人出庭接受质询的情况，鉴定人认为医院负轻微责任，系综合考虑了膀胱灌注操作的问题以及患者自身健康情况和所患疾病情况。关于气管插管操作问题是否影响责任程度的认定，因周某某家人并未提交证据证明某某医院在气管插管方面存在过错，鉴定人在出庭接受质询时亦明确表示，结合整个病历的记载及患者的疾病过程，可以排除气管插管导致心脏骤停的可能性，故该操作与责任程度的认定没有关系。关于会诊记录的缺失问题，鉴定人认为没有会诊记录是某某医院诊疗过程中的缺陷，但未参与到损害后果中来，也即与损害后果无因果关系，该操作亦非影响责任程度认定的事实。综上，周某某家人的该项上诉请求没有依据，本院不予支持。

      关于周某某家人上诉称司法鉴定严重违反法定程序以及某某医院提交的鉴定材料不完整，不充分，影响因果关系认定及责任程度认定一节，本院认为，根据鉴定人出庭接受质询的情况，虽然送检材料具有局限性，但能够满足本案鉴定的需要。鉴定人在此基础上，依法作出鉴定意见书是正确的，周某某家人的上述上诉理由不能成立，本院不予支持。

      周某某家人上诉称司法鉴定意见书违反了“科学鉴定”的原则，本院对此认为，本案司法鉴定意见书系鉴定人根据医患双方均认可的鉴定材料，依据《司法鉴定程序通则》等法规规定的鉴定程序和方法，结合鉴定听证会情况，经相关专业的临床专家会诊后作出的，周某某家人未提供充分证据证明本案司法鉴定意见书违反“科学鉴定”的原则，故其该项主张不能成立，本院不予支持。

     关于周某某家人上诉称一审判决适用法律错误一节。在某某医院认可该院未进行膀胱灌注操作记录、气管插管记录以及会诊记录的情况下，周某某家人提供的现有证据尚不足以证明某某医院确实存在隐匿病历和伪造病历的情形，故本院对其“推定医疗机构有过错”以及“推定其主张的事实成立”的主张均不予支持。一审法院在此基础上，确定医患双方的举证责任，进而查明本案事实，并无不当。据此，周某某家人的该项上诉主张亦不能成立，本院不予支持。

   二审驳回上诉，维持原判。

四、律师点评：

     对某些有创操作的记录缺失，一般来讲，缺失的话应对医方做不利解释，而该案中，患者方认为医方有记录不提供属于拒不提供病历，属于推定过错的情形，但本案中，即使适用该条，也有鉴定机构的鉴定意见作为依据，也并不导致医疗机构必然承担责任。

  患者方的律师虽然是法学院教授，但并不理解医疗案件审理的特点，因此导致其心理预期高，审理程序繁琐，该案如有专业律师点拨的话，患者方不至于因此案耽误大量的时间和付出大量的鉴定费用。