医疗纠纷案件中因果关系的评判难点

医疗纠纷案件中因果关系的评判难点

湖南银联律师事务所   张志强

一、 基本案情:

郭某6岁进入国家长跑队行高强度训练，于1998年发现双足2-4趾屈曲畸形，拇外翻，跑步时疼痛，未予系统治疗，于2011年6月在重庆市某医院行拇外翻矫形术，术后效果不佳，足趾畸形复发且渐加重，以“双足畸形”于2012年12月11日收住某骨科医院，经查体及辅助检查初步诊断:双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。2012年12月14日行左足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年1月10日行右足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。术后患者双足出现严重疼痛，并有左侧足小趾仰趾畸形、叠趾并压迫第四趾，造成第四趾下垂。2013年4月18日行左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨，右足掌趾关节截骨，关节松解。术后患者疼痛仍不缓解，外院疼痛科会诊考虑“复杂性区域疼痛综合征”。医方讨论考虑“反射性交感神经萎缩综合症”，决定行神经阻滞区别是否有交感神经受累。2014年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗。2014年2月2患者出现左膝不能伸直。请院外专家考虑为穿刺时神经根损伤或脑脊液、椎体感染所致。后再次至院外专家会诊后指出左下肢疼痛和不能伸直的表现和神经阻滞麻醉在科学理论上没有联系。后患者行肌电图检查结果提示:1．神经传导:左侧胫神经、腓神经感觉、运动传导速度正常范围。2．肌电图:左胫前肌未见自发电位。3．反射与反应:双侧脸神经H反射、左侧胫神经F波测定正常范围。结论:未见明确神经元损害（因患者疼痛未完成全部检查）。后患者长时间于某骨科医院处对症康复治疗，其症状仍无明显改善。2015年11月17日出院。

出院诊断:后天性（足母）外翻（双侧），后天性膝关节屈曲变形（左侧），交感神经反射性营养不良，发热。

二、 鉴定情况：

案件审理中法院委托了两家鉴定机构，均以案件复杂、疑难，鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十五条  第（五）项  规定，决定不予受理，并退还相关鉴定材料。后委托北京某司法鉴定机构作出了鉴定意见，鉴定意见认为：1.被鉴定人郭某2012年12月11日入某骨科医院，诊断为:双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。因足部畸形、疼痛，有手术矫正的指征。某骨科医院2012年12月14日行左足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年1月10日行右足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年4月18日行左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨。右足掌趾关节截骨，关节松解。手术指征明确，手术方式合理。2.术后患者双足出现严重的疼痛，经保守治疗无效，考虑为复杂性区域疼痛综合征第一型（反射性交感神经萎缩综合症），于2014年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗，该治疗有临床指征，手术方式符合医疗常规。3.2014年1月23日第二次神经阻滞治疗后10天（2月2日），患者出现左膝不能伸直，屈肌痉挛现象，被动伸膝可引起剧烈疼痛。

经分析认为，医方两次神经阻滞治疗均于腰3-4间隙穿刺，而成人脊髓止于椎管的第一腰椎下缘水平，以下则为马尾神经，该术式理论上不能造成脊髓损伤。马尾神经损伤表现为迟缓性瘫痪，且如果穿刺直接造成脊髓或神经根损伤其症状体征应在损伤后即出现，而患者为术后10天出现，故其神经阻滞治疗后出现的左膝不能伸直，屈肌痉挛问题不能用神经阻滞治疗过程中医源性损伤解释，但不能排除与神经阻滞治疗有关，或术后出现新发上运动神经元疾病的可能，出现上述问题后，医方未尽快请神经内外科相关科室会诊以明确病因并指导下一步治疗，对其病情诊断及治疗有延误，存在过失。综上，某骨科医院对被鉴定人郭某的诊疗行为存在过失，与被鉴定人郭某目前遗有左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方应承担次要责任。

三、 法院审理：

判令被告某骨科医院有限公司于本判决生效后十日内赔偿郭某住院伙食补助费三万一千八百三十元、残疾赔偿金十万三千零九十五元、精神损害抚慰金三万元。

四、 律师意见：

该案件中核心问题是两次神经阻滞治疗后出现了左膝关节不能伸直，其后果是否与其治疗相关成了本次鉴定最大的问题，鉴定一方面排除了操作直接损伤也即医源性损伤的可能，但是另一方面也认为不排除与操作相关，这个在外院几次会诊中也有不同的意见，因此鉴定机构折中了一下，把过错扩充到医疗机构未申请会诊、未及时明确诊断等这种非特异的过错上，因此这也是医疗机构最不满的地方。