多次拒绝复印病历承担不利诉讼后果

多次拒绝复印病历承担不利诉讼后果

湖南上马律师事务所  张志强

一、     简要案情：

2013年5月23日至2013年6月3日，冯某1因左足部疼痛半年到某市工人疗养院住院治疗，出院诊断：左足距下关节骨性关节炎（其他），左侧马蹄内翻足（其他），左膝关节屈曲（其他），上呼吸道感染（好转），脊髓栓系综合症术后（其他）。2013年6月3日至2013年10月1日，冯某1在某济医院住院治疗，病历记载的出院诊断为：左膝关节屈曲畸形，左足马蹄内翻畸形术后。2013年11月18日至2013年12月23日，冯某1因发现左足马蹄内翻畸形5年余，左足矫形术后3个月到某市工人疗养院住院。2014年6月19日至2014年7月9日，冯某1到某达医院住院治疗20天，出院诊断为先天性左膝屈曲挛缩畸形。2014年7月3日，冯某1在该院行左膝关节畸形外固定矫形术。2015年1月6日，冯某1到三〇一医院治疗，诊断：左膝关节慢性感染不除外，左膝关节软骨面溶解。2015年1月29日，冯某1到某市积水潭医院治疗，诊断：脊椎裂术后，膝关节僵硬（左），马蹄内翻足（左）。

二、     鉴定意见：

因患者方对某济医院的病历资料真实性存在质疑，鉴定机构终止了对某济医院医疗过错的鉴定。

2018年3月19日，某市博大司法鉴定所出具司法鉴定意见书：1、某达医院对冯某1的诊疗行为存在一定医疗过错，其过错与冯某1损害后果之间存在因果关系，其责任程度为次要责任。2.冯某1的伤残等级为九级伤残。3.冯某1的护理期和营养期均为24个月。4.冯某1的后续治疗费用以实际发生的合理费用为准。冯某1支付鉴定费15000元。

三、     病历问题：

鉴定材料进行质证阶段，冯某1不认可某济医院的住院病历，主张该住院病历中的病程记录为伪造，其中2013年6月4日的病程记录中记载的手术时间为下午，实际为该日上午；麻醉方式为“椎管内麻醉”，实际为“全麻”，手术名称记载与实际不符。2013年6月6日16:00的病程记录记载“镇痛泵在位”，但医嘱单显示镇痛泵的停止时间是该日的上午8时，护理记录也写明镇痛泵已拔出，该病程记录中记载“尿管通畅”，但该日实际并未插尿管；入院记录骨科情况部分记载：“左膝关节屈曲30度畸形”，而2013年6月4日患者家属签字的手术知情同意书显示屈曲20度；2013年6月15日病程记录记载今日摄X片，但当日及之后几次均未拍片；入院记录体格检查部分所记录的体温、心率、护理与护理记录记载不一致；另外，其于2015年2月10日第一次到医院复印的病历首页与2015年5月29日第二次到医院复印的病历首页不一致，第二次病历首页添加了多项内容。

患者方提供的录音显示，某济医院方多次拒绝患者复印病历的请求。

四、     法院认定：

一审法院判决某达医院承担次要责任，承担25%责任；某济医院承担主要责任，按75%责任承担。二审维持一审 判决。

五 、律师意见：

   本案中，作为某济医院一方，承担法律推定的主要责任，并没有加重院方的责任，从病历书写来看，极不规范，前后矛盾，而且多次拒绝患者复印病历的请求，且两次复印的病历有多处不一致，虽然，某济医院方的律师主张为病历瑕疵，主观上并没有伪造、篡改病历的意图，但法律没有办法对主观恶意进行规范，只能通过行为去认定“伪造”、“篡改”，从医院两次复印的病历中，多处记录不一致，且多次拒绝患者复印病历的请求来看，足以认定篡改病历成立。