催产素使用不当纠纷一例

催产素使用不当纠纷一例

一、简要案情

2018年11月24日10点51分，曾某因“停经41+1周，不规律腹痛3小时”到某某市某医院就医并住院。入院诊断：“停经41+1周，不规律腹痛3小时，查体：腹膨隆，宫高33cm，腹围94cm，胎心音140次/分，不规律宫缩，性质弱，头先露，未入盆，骨盆外测量正常。肛查：宫口1cm，头先露，-2位，胎膜未破，羊水未见。”2018年11月24日10点52分首次病程记录载明：产科护理常规。二级护理，完善胎监，完善相关辅助，扶入产房，估计胎儿体重约3500克，骨盆外测量正常，告知目前分娩方式有阴道分娩和剖宫产分娩及两种方式的利弊，患者目前无剖宫产指征，可经阴道试产，患者及家属要求阴道试产，签署同意书，密切观察胎心及产程。18：00，胎心137，行胎心监护。18：40，胎心139，遵医嘱给予无痛分娩，持续胎心监护及心电监护，吸氧，特级护理。19：20，胎心136，胎膜人工破膜，附注或处置栏载明羊水Ⅲ度，请示医生指示继续观察，告知家属及孕妇羊水Ⅲ度，家属及孕妇表示继续观察。20：30，待产观察记录载明，胎心120-130次/分强度稍弱，宫缩20-30秒/4-5分，宫口开大6+cm，先露“+1”，胎方位LOA，再次告知患者及家属羊水Ⅲ度污染，可考虑剖宫产终止妊娠，患者及家属经考虑后决定继续阴道试产，可予以缩宫素加强宫缩，严密监测胎心及产程。2018年11月24日20：43分，胎心突然降至60次/分，立即停缩宫素，抬高臀部，加大氧流量，通知医生。20点47分，胎心有所恢复，最高至120次/分以上，但见频繁晚减，查宫口开大7+cm，先露“+1”，虑胎儿窘迫，须立即剖宫产终止妊娠，立即做术前准备，签署手术同意书。手术前诊断：1.胎儿窘迫；2.G6P241+1周孕头位活胎临产。手术指征：胎儿窘迫。胎盘娩出子宫收缩极度差，立即按压子宫止血无效，予以宫体注射缩宫素20u......经上述处理子宫恢复部分肌张力，观察宫腔引流管点滴状血液流出，告知家属病情危重，必要时切除子宫挽救生命，并下达书面病危通过书。术后诊断：1.产后出血（宫缩乏力）；2.失血性休克；3.失血性贫血（重度）；4.凝血功能障碍；5.胎儿窘迫；6.G6P241+1周孕头位剖宫产一活婴；7.新生儿轻度窒息。医师告知患者家属病情危重，需立即切除子宫止血，必要时转入上级医院或转入ICU后向上级医院会诊，并与家属签署子宫切除手术同意书。2018年11月24日23时在全麻下行“次全子宫切除术”，于2018年12月1日出院，出院诊断为产后出血（宫缩乏力）；子宫次全切除术后；失血性休克；失血性贫血（中毒）；凝血功能障碍；胎儿窘迫；G6P241+1周孕头位剖宫产一活婴；新生儿轻度窒息；宫颈擦伤出血；低蛋白血症。

曾某及其家属认为该院存在医疗过错，要求该院赔偿医疗费、伤残赔偿金、被抚养人生活费、交通费、鉴定费、精神抚慰金损失共计311769.45。
二、鉴定意见

经法院委托，某鉴定机构对该医院的诊疗过程进行鉴定后作出医疗事故鉴定报告，该报告显示2018年11月24日20：50病程记录载明“20：35分泵入宫缩素，于20：43分出现胎心下降至60-70次/分，立即停止泵入缩宫素，严密观察胎心，胎心可恢复至120次/分以上”，未提供该时间段的胎监检查报告。患者为高龄产妇因多次妊娠和生产，伴有子宫壁纤维组织增生，子宫平滑肌弹性及扩张性减弱，亦是继发宫缩乏力后出血的因素之一。医方在诊疗过程中，未严格把握缩宫素的使用指征，致使剖宫产后继发宫缩乏力后出血，医方存在一定过错，该过错与被鉴定人大出血行次全切除术存在主要因果关系。鉴定意见为1.该医院在诊疗过程中存在一定的过错，至剖宫产后继发宫缩乏力后大出血，该过错与被鉴定人行子宫次全切除术存在主要因果关系，建议参与程度55%-75%；2。被鉴定人行子宫次全切除术后构成七级伤残。

后该医院书面申请重新鉴定，未得到法院支持。
三、法院审理

法院经审理认为，根据鉴定意见，医院的诊疗行为存在过错，且过错与原告大出血行子宫次全切除术存在主要因果关系，应当承担主要赔偿责任，而原告本身存在年龄、多次妊娠和生产、子宫壁纤维组织增生等疾病，故原告应承担次要责任，最后法院判决该医院按60%责任比例向原告支付残疾赔偿金、医疗费、鉴定费、交通费、被抚养人生活费、精神抚慰金共计249295.51元。
四、律师意见

缩宫素催产的指征：原发性低张性子宫收缩乏力；继发性子宫收缩乏力：使用前需做阴道检查，排除头盆不称及异常胎位如高直后位、前不均倾、颏先露等。使用催产素也有相应禁忌症，比如中央性前置胎盘、高张性子宫收缩、头盆不称、胎儿窘迫、胎位异常如横位、臀位、软产道异常：阴道横隔，穹隆狭窄，疤痕子宫，子宫畸形（双子宫）、子宫过度扩张（多胎妊娠，羊水过多，巨大儿）、妊娠合并复发性子宫肌瘤、重度妊娠期高血压疾病而宫颈成熟度低者、经产妇有急产史及高产次者（分娩次数≥3次者）、严重的血管疾病合并妊娠者。为确保安全，使用期间应进行胎心监护，本案中医方没有提供胎心监护图，应承担相应的不利责任。

关于重新鉴定的问题，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。

根据上述规定，经法院委托，双方共同选定的鉴定机构作出的鉴定结论，无论哪一方不服申请重新鉴定，如果没有以上几种情况，法院一般都不会批准。对于条文的第一、二项，鉴定机构和法院都出具了相应的规范性文件，一般来讲很少出问题，而对于第三、第四项缺乏具体的可判别标准，实践中很少有法院会依据此两点来进行重新鉴定，因此事实上形成了目前一鉴终局的局面。