未行尸检可能导致鉴定意见错误一例

未行尸检可能导致鉴定意见错误一例

湖南上马律师事务所  张志强

一、简要案情：

患者张某某出生后半年因“室内隔缺损”行手术治疗后胸骨出现向内凹陷，起初垂直深度约1.5厘米。随着年龄增加逐渐加深，伴活动后乏力，易患肺炎。2015年3月17日因“先天性心脏病后漏斗胸”入某医院处治疗，检查示胸骨内向凹陷，垂直深约3.5厘米。某医院原定于2015年3月24日行改良漏斗胸Nuss术，但因张某某出现上呼吸道感染而推迟至3月31日。3月24日由其奶奶签署了手术知情同意书。手术前在输液时出现过敏反应，经处理、观察评估后继续进行手术。术中分离粘连时出现胸骨后大出血，请心外紧急开胸，快速建立多条静脉通道，进行止血、输血、输液等抢救措施，并行胸内心脏按压、除颤等，心率进行性下降，于21时56分心电图全心停搏，宣布临床死亡。

二、鉴定情况：

（一）死亡原因分析称，患者张某某在行改良漏斗胸Nuss术中，因失血性休克而死亡。

（二）诊疗评价。关于漏斗胸的治疗，除畸形较轻者外，应予以手术治疗，3-4岁即可手术治疗，而改良Nuss手术是目前治疗漏斗胸的常规术式。根据患者病史、临床表现，其入院时已满3岁、胸骨内向凹陷约3.5厘米且有漏斗胸影响呼吸功能的症状。因此，具有行改良漏斗胸Nuss术的适应症。同时，该手术治疗属于择期手术，医院可以根据患者全身情况等因素综合考虑选择手术日期，根据病历记载，原定于2015年3月24日的手术因患者出现上呼吸道感染而推迟至3月31日。手术前在输液时出现过敏反应，经处理、观察评估后继续进行手术治疗，符合临床诊疗思维，且根据鉴定材料未见该过敏反应在其死亡后果中有明确作用。根据手术和麻醉记录，医院手术操作亦符合改良漏斗胸Nuss术的要求，术中分离粘连时出现胸骨后大出血，请心外紧急开胸，快速建立多条静脉通道，进行止血、输血、输液等抢救措施，术中输平衡液1100毫升、红血球4个单位，对于3岁余儿童而言，现有鉴定材料难以认定医院术前存在备血等准备不充分情况。关于术前告知，原定于2015年3月24日进行手术治疗，于术前23日由患者家属签订《手术知情书》。记载有术前、术中、术后可能出现的各种风险，其中包括可能发生大出血，副损伤等内容。因此，说明医院在术前进行了必要的风险告知。鉴定意见为根据提交鉴定材料，未发现医院在患者诊疗过程中存在医疗技术方面的不当与过失。

三、律师点评：

本案个人认为鉴定结论可能是错误的，术中分离黏连时出现大出血直接造成患儿死亡，大出血的具体原因是分析本案过错的关键因素，而对于大出血的原因是需要通过尸检进行查明的。本案中对于医疗机构的过错的鉴定首先需要明确出血原因，不同的出血原因会出现不同的鉴定意见，如对于不可避免的损伤可以减轻或者医疗机构不承担责任，但出血部位如系心脏损伤或者其他完全可以避免的出血部位的损伤，那么责任就会很大。此时，该鉴定机构出具的该份鉴定意见是值得商榷的。

另该手术系择期手术，患者方认为某医院未尊重患者的选择权，亦未在术前进行明确的手术风险、麻醉风险，这一点是难以成立的。Nuss手术治疗属于择期手术，医院可以根据患者全身情况等因素综合考虑选择手术日期，根据病历记载，原定于2015年3月24日的手术因患者出现上呼吸道感染而推迟至3月31日，且患者已经具备有行手术的适应症，医疗机构通过《手术知情书》的书面形式向患者家属患者说明术前、术中、术后可能出现的各种风险，其中包括可能发生大出血，副损伤等内容，是故，鉴定机构已履行了告知必要风险的义务。